于清華 劉慶彬

（1.吉林省中醫(yī)藥科學院，吉林 長春 130021；2.吉林省中醫(yī)院，吉林 長春 130021）

胸痹心痛為臨床常見病。其病程長，病情復雜，總以本虛標實見證。筆者臨證發(fā)現(xiàn)，心痛發(fā)作頻繁者，以芳香藥物治療，療效為佳。現(xiàn)將心得報告如下。

1 針對病機辨證分型

胸痹心痛總以虛實并見，本虛標實。本虛以氣虛為最重要，標實以血瘀、寒凝、氣滯為其根本，冠心病病位在心，但與五臟六腑息息相關，故辨證治療即要著眼于局部，也要重視整體。本病分型各異，但氣滯貫穿于本病始終，故治療上以調(diào)養(yǎng)氣機，通暢運化為先導。氣虛則補之，氣滯則行之，氣郁則宣之，氣閉則開之，氣逆則降之，氣盛則瀉之，然后酌參營衛(wèi)，血脈之虛實，痰濁寒濕瘀滯陰陽寒熱而調(diào)之。應強調(diào)的是補虛務求補而不燥，滋而不膩，通而不傷正。正復而瘀血自通之法。在治療時，應補中兼通，通而勿耗。

2 針對病機制定治則

根據(jù)其病機不同，本病常采用以下治法：活血化瘀法、通陽化痰法、理氣消滯法、溫通活血祛寒法、補益法。但因氣滯貫穿于本病急性期。因此胸痹的治療無論活血、化痰、補益、溫陽均不離調(diào)暢氣機。論氣與血的關系，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，故血瘀之證常配伍理氣藥以行氣活血。論氣與痰飲的關系，《病源候論·痰飲病諸候》謂“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸膈，結(jié)而成痰”。氣壅則痰滯，氣順則痰消，龐安常說“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。故治痰飲常理氣與化痰并用，使痰飲隨氣而行，使邪有出路，諸如此類，不勝枚舉?！峨y經(jīng)·八難》云“氣者，人之根本也”?！端貑枴づe痛論》“百病生于氣也”，是說百病的發(fā)生與七情不和有關，與人體氣機失調(diào)有關。論氣血陰陽虧虛的虛證使用補益劑與理氣藥，如氣虛、陽虛者，補氣劑多配行氣醒脾藥，使補而不滯。血虛、陰虛者常補宜陰血劑配伍理氣之品，使之補不礙運，兼收滋補和疏泄之功。調(diào)氣，意在調(diào)整臟腑的氣機，氣機升降出入運動正常，氣血和順，血脈自能暢通，即“疏其氣血，令其調(diào)達，而致和平”。因此治法上均需輔以理氣之品。理氣藥多性溫氣香，善于行散，具有調(diào)氣、行氣、止痛，或順氣降逆或疏肝解郁，或破氣散結(jié)，用于氣機不暢所致的各種病證。

3 理氣藥辨證應用

《難經(jīng)·八難》指出“氣者，人之根本也”。氣貴流通，通則無病，一有郁滯，則變生諸證。理氣藥性味大多辛苦溫而氣芳香。辛能行散，苦能泄降燥濕，溫能通行，芳香疏泄，故理氣藥具有行氣止痛、疏肝解郁、順氣寬胸、破氣散結(jié)、消脹除痞、降逆止嘔止呃及平喘等作用，不同理氣藥功能同中有異，用于氣滯作痛之證，各有所長。根據(jù)其功能不同，用于不同類型的胸痹心痛患者。

3.1 陳皮與青皮 陳皮、青皮均能行氣、消積、化滯，但陳皮其性較緩、溫和不峻、質(zhì)輕上浮，主理脾肺氣滯，擅長理氣調(diào)中、燥濕化痰。臨床多用于脾胃氣滯者，常與木香、枳殼、厚樸、半夏、茯苓同用。而青皮其性較猛、沉降下行，主疏肝膽，偏于疏肝止痛，破滯消積化滯。臨床多用于肝郁氣滯、食積脹痛等證，常與柴胡、香附、郁金、瓜蔞、山楂、麥芽等配伍。

3.2 枳實與枳殼 枳實、枳殼均能破氣消積、化痰除痞，臨床用于食積停滯、痰濁阻塞氣機、胸脘痞滿等證。枳實作用猛烈，故用于破氣消積導滯、兼有腹痛便秘等證，以治實滿為強；枳殼作用緩和，行氣寬中，消脹除滿，適用于胸脅脹痛、痞滿不舒等。

3.3 香附與烏藥 香附和烏藥均為常用的理氣止痛藥物。香附則藥性平和，芳香走竄，偏于疏肝氣、解郁結(jié)，善治肝氣郁結(jié)、胸脅脘腹脹痛。烏藥辛溫芳香，氣味較淡，藥力不甚剛猛，偏于脾腎，最能順氣散寒止痛，可治一切寒郁氣滯之證。

3.4 木香、沉香、檀香、降香與乳香 木香、沉香、檀香、降香及乳香均為辛散、芳香藥物，同可治寒凝氣滯證。木香辛溫香燥、通理三焦，擅長調(diào)中宣滯、行氣止痛，且可健脾燥濕，又常用于脾失健運，肝失疏泄之證。沉香味苦質(zhì)重，沉降下行，功長降氣溫中、暖腎納氣，且溫而不燥，行而不泄，無破氣之害，故為理氣良藥。臨床用于寒凝氣滯、胸腹脹悶作痛、腎不納氣等證。檀香則善調(diào)膈上諸氣，能利胸膈暢脾胃，散寒止痛。臨床多用于寒凝氣滯血瘀所致的胸腹諸痛，與丹參、砂仁組成的丹參飲加減臨床用于冠心病療效確切。降香歸心、肝經(jīng)，活血散瘀，止血定痛，用于氣滯血瘀所致的胸脅作痛。乳香既能活血化瘀，又能行氣散滯，凡臨床內(nèi)、外、婦、傷科見有瘀滯疼痛之證，均可應用。

3.5 川楝子與荔枝核 川楝子與荔枝核均有行氣、止痛、散結(jié)的功效，為治療肝郁氣滯所致胸脅疼痛。川楝子味苦性寒，止痛作用較為廣泛，除用于疝氣痛、睪丸腫痛外，又可用于胸腹脅疼痛。荔枝核味辛性溫，功偏散寒止痛，臨床上可用于脾胃虛寒所致的胃脘疼痛，以及婦人氣滯血瘀所致的少腹疼痛。

4 理氣藥使用注意

芳香活血藥多不可重用、久用芳香開竅之品。這些藥物雖有宣痹通陽、辟穢回蘇之力，但由于性溫熱善走竄，走而不守，行竄力強，易動火耗氣，傷及陰分，久用必耗氣傷陰；再者血瘀、痰濁均可蘊久化熱，如仍用溫通、溫化必然助熱傷陰，對于陰虛血燥則盡量不用，兼挾熱象而必需應用者，配以涼血清心養(yǎng)陰潤燥之品，相互佐制，其意在于護陰、保陰。理氣藥以行氣為主，行氣則傷氣，故辨證屬于氣虛證無明顯脾胃氣滯者不宜久用。治法得當，方能達到邪去正安的目的。