劉 凱

（吉林省吉林市中心醫(yī)院手足顯微外科，吉林 吉林 132011）

游離指背靜脈皮瓣在復雜斷指再植術中的應用

劉 凱

（吉林省吉林市中心醫(yī)院手足顯微外科，吉林 吉林 132011）

目的 觀察游離指背靜脈皮瓣在修復復雜斷指再植中的臨床療效。方法 對合并皮膚及動脈缺損的斷指患者 21 例 25 指應用游離指背靜脈皮瓣移植方法修復，術中行靜脈橋接指固有動脈，同時將皮瓣的靜脈與斷指的近端靜脈吻合，形成靜脈回流。結果 21 例患者 25指術后再植指及靜脈皮瓣均成活良好，所有患者隨訪 6 ～ 30 個月，皮瓣質(zhì)地接近正常，皮瓣感覺部分恢復。結論 游離指背靜脈皮瓣治療復雜斷指再植臨床療效好，手術安全，值得臨床進一步推廣應用。

游離指背靜脈皮瓣；復雜斷指再植術；修復

近年來隨著小血管吻合技術的提高，靜脈皮瓣、血管移植、放血療法及神經(jīng)血管肌腱轉(zhuǎn)位等技術的應用，使斷指再植的成活率及適應證范圍明顯提高。我科在2010年2月至2012年3月對合并皮膚及動脈缺損的斷指患者21例25指應用游離指背靜脈皮瓣移植方法進行修復，取得良好的療效，現(xiàn)將治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本組21例斷指患者均系2010年2月至2012年3月在我科就診患者，21例患者25指離斷且均合并有掌側(cè)指固有動脈及指固有神經(jīng)缺損及掌側(cè)皮膚缺損，受傷時間均在10h以內(nèi)；其中男18例23指，女3例3指，年齡18～49歲，平均31歲；拇指3指，示、中、環(huán)、小指共22指；中節(jié)離斷14指，近節(jié)離斷11指；指腹動脈及皮膚軟組織缺損15指，指背靜脈及皮膚軟組織缺損10指。軟組織缺損面積在1.0cm× 2.1cm～2.2cm×3.0cm大小之間。損傷原因為：機器絞傷15例17指，電鋸傷4例6指，切割傷1例1指，壓砸傷1例1指。

1.2 治療方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，如有需要也可采用連續(xù)高位硬膜外麻醉，個別情況也可應用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管內(nèi)麻醉。術中徹底清創(chuàng)，一邊清理損傷組織，一邊用0.25%的碘伏液反復清洗創(chuàng)面，切除功能不重要的污染組織；顯微鏡下仔細辨別保留雖有污染，但有重要功能的組織；尋找并標記損傷缺損段遠近側(cè)指固有動脈及神經(jīng)，切除損傷段血管，直至指血管內(nèi)膜完好處。沖洗創(chuàng)面，并以1‰新潔爾滅液浸泡傷指5min，常規(guī)以克氏針或鋼絲行指骨內(nèi)固定。以津下法修復肌腱組織，測量受區(qū)皮膚損傷面積并放大10%做布樣。依據(jù)測量數(shù)據(jù)，于健側(cè)同指的指背按如下標準選擇皮瓣：皮膚外觀正常，質(zhì)地柔軟而無瘢痕；至少有一對適當長度（2～3cm）和適當外徑（1mm左右）的正常動、靜脈分 布于其內(nèi)，以便能在手術顯微鏡下吻合；血管的解剖位置應較明確，變異較?。豢晒┳銐虼笮〉钠ぐ?，皮瓣的厚薄、膚色要能滿足受區(qū)的需要；皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經(jīng)；皮瓣轉(zhuǎn)移后供皮瓣部位的功能和形態(tài)影響不大。切取近節(jié)指背靜脈游離皮瓣，將靜脈游離皮瓣遠近端倒置于受區(qū)。供區(qū)以中厚皮片移植覆蓋，橋接兩側(cè)指固有動脈遠近端，并將皮瓣近側(cè)靜脈與掌側(cè)指靜脈吻合，以利皮瓣靜脈回流，縫合皮膚軟組織于缺損處，順行吻合指背靜脈。若指腹動脈及皮膚軟組織缺損，因靜脈有靜脈瓣，靜脈與動脈要逆行吻合。皮瓣下置橡皮片引流。術后石膏托外固定3周。隔離安置患者于特殊隔離病室，抬高肢體，局部加溫，觀察再植手指血循環(huán)有色澤彈性皮溫毛細血管充盈時間等，應用周圍血管擴張藥物妥拉蘇林25mg/6h罌粟堿30mg/6h等，預防感染和常規(guī)破傷風抗毒血清1500u肌內(nèi)注射。術后應嚴密觀察局部血液循環(huán)情況，包括皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細血管返流、指端側(cè)方切開出血等情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時解決。術后擇期行肢體功能鍛煉，以利再植肢體恢復到理想的功能。

1.3 療效觀察

按斷指再植功能評定標準進行評分，包括運動功能、日常生活活動、感覺恢復、血液循環(huán)狀態(tài)、外觀、恢復工作情況六項總分共100分，優(yōu)：80～100分，良：60～79分，差：40～59分，劣：＜40分。

2 結 果

25指斷指再植術后無血管危象發(fā)生，靜脈皮瓣及再植均全部成活，25指綜合評分情況為：優(yōu)：13指，良8指，差4指。術后恢復優(yōu)良率為84.0%（21/25）。

3 討 論

斷指再植能否成功的關鍵在血管能否接通。1965年Kleinert應用放大鏡接通手指血管和Buncke等用顯微外科技術成功地進行兔耳再植與猴拇再植的動物實驗后，1966年我國醫(yī)務人員與日本學者Komatsu(1968年)等相繼報告完全離斷的拇指再植成功。目前小兒斷指再植術手指未節(jié)再植術，十指離斷再植術等高難度手術的成功，標志著顯微外科已經(jīng)發(fā)展到了新的高度，使患者斷指后能夠成功再植，恢復斷指功能，減少致殘，減輕了家庭及社會的負擔。人體軟組織的靜脈血管系統(tǒng)分為淺、深兩組，均起自微靜脈血管網(wǎng)。淺組靜脈系統(tǒng)指皮膚的非伴行性淺靜脈，無動脈伴行。皮瓣的血供通過皮瓣中靜脈的逆向回流即小靜脈→集合微靜脈→毛細血管微靜脈→乳頭下微靜脈網(wǎng)提供。血液最后從創(chuàng)緣滲出。靜脈中營養(yǎng)成分較動脈中少，但仍有營養(yǎng)供皮膚使用。所以靜脈皮瓣中無論流動的是動脈血還是靜脈血，均有營養(yǎng)供皮瓣使用，以上軟組織特點提供了游離指背靜脈皮瓣修復斷指再植的解剖基礎[1,2]。復雜斷指的再植成功，最關鍵的是對斷指血管損傷的判斷和處理，原則上血管吻合的順序是先縫指背靜脈然后再縫指動脈在縫接血管前應開始予以6～10%低分子右旋糖酐500mL作靜脈點滴在吻合血管時局部以10～100u/mL肝素等滲鹽水間斷地沖洗。術后應用疏通微循環(huán)、抗炎、擴張血管等藥物；局部保曖、抬高；及時處理血管危象。術后3周開始，采用多種主動、被動鍛煉；結合康復醫(yī)生的治療，以利斷指再植成功后的功能恢復，目前我國斷指再植處于國際領先地位，不僅應注重成活率的提高，還應注重再植肢體的功能恢復。

本組21例25指合并有掌側(cè)指固有動脈及指固有神經(jīng)缺損及掌側(cè)皮膚缺損的斷指患者采用游離指背靜脈皮瓣修復，術后患者優(yōu)：13指，良8指，差4指。術后恢復優(yōu)良率為84.0%（21/25）。由此可見，應用游離指背靜脈皮瓣修復合并有掌側(cè)指固有動脈及指固有神經(jīng)缺損及掌側(cè)皮膚缺損的斷指患者，皮瓣成活質(zhì)量好，斷指再植后成活率高，功能恢復好，療效滿意，值得在有適應證的患者中推廣應用。

[1]顧玉東,王澍寰,侍德.手外科學[M].上海:上?？茖W技術出版社, 2001:610-611.

[2]吳在德.外科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:197-199.

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