張永科

四川省巴中市南江縣大河中心衛(wèi)生院，四川 南江 636661

手法復(fù)位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折

張永科

四川省巴中市南江縣大河中心衛(wèi)生院，四川 南江 636661

目的：觀察牽引、端提手法復(fù)位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折的療效。方法：助手向后牽拉雙肩，用尖嘴持骨器鉗夾遠(yuǎn)骨折段，行牽引、端提手法復(fù)位，向遠(yuǎn)骨折段逆行穿針，再順行穿入近骨折段，使鎖骨骨折達(dá)到準(zhǔn)確的復(fù)位與固定。結(jié)果 取得了骨折解剖或近解剖復(fù)位，治愈率達(dá)100%。結(jié)論：牽引、端提手法復(fù)位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折，能達(dá)到骨折的解剖或近解剖復(fù)位、固定穩(wěn)固；減少骨折周圍軟組織損傷保護(hù)骨的血液供應(yīng)，故骨折愈合快；這樣有利于早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，故肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，無(wú)手術(shù)疤痕，患者易接受。

鎖骨骨折；端提；手法復(fù)位；逆行穿針；內(nèi)固定

鎖骨骨折是骨傷科臨床常見病、多發(fā)病，約占全身骨折的6%［1］。目前的治療方法主要有手法復(fù)位外固定與切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，筆者自2010年5月至2013年5月在治療鎖骨骨折時(shí)為取得標(biāo)準(zhǔn)的療效，大膽實(shí)施牽引、端提手法復(fù)位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折106例，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照人民衛(wèi)生出版社出版謝立信主編 《診療常規(guī)》（1997年第二版）鎖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有間接或直接暴力受傷史。局部腫脹、壓痛、鎖骨中外1/3畸形或骨擦感。少數(shù)患者臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管損傷。

1.2 一般資料 本組男性59例，女性47例；年齡16～67歲，平均36.8歲；致傷因素：車禍傷50例，摔傷53例，打擊傷2例，擠壓傷1例。病程半小時(shí)～2周。粉碎性骨折48例，長(zhǎng)斜形骨折31例，短斜形或橫斷形41例。106例均為閉合性鎖骨中段或中內(nèi)、中外交界處骨折，遠(yuǎn)近骨折段完全錯(cuò)位且無(wú)鎖骨下神經(jīng)血管損傷。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 術(shù)前仔細(xì)閱讀X線片，了解骨折移位情況及遠(yuǎn)近骨折端斷面的朝向。麻醉成功，取仰臥位，兩肩胛骨之間支墊一約10 cm厚棉墊使兩側(cè)肩距離手術(shù)臺(tái)面約5～8 cm。用手法推按骨折端周圍腫脹區(qū)，祛散血腫。用2把尖嘴持骨器自鎖骨前后方向經(jīng)皮鉗持遠(yuǎn)骨折段，距離骨折端約1 cm，用尖嘴持骨器或帕鉗在鎖骨遠(yuǎn)折段前后由淺向深部探查，直至尖嘴持骨器齒尖深度達(dá)遠(yuǎn)折段上下徑1/2時(shí)，扣緊鉗齒，助手向后推按患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，達(dá)到牽引雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的目的，術(shù)者手持尖嘴持骨器帶動(dòng)鎖骨遠(yuǎn)折段經(jīng)過(guò)近折端的后側(cè)繞向前上方提拉，另一助手推按近折段向后方，使遠(yuǎn)折端繞達(dá)到近折端的前方。術(shù)者左手維持提拉后遠(yuǎn)骨折端的位置，選用2.0～2.5mm克氏針，右手持針經(jīng)皮插入探及骨質(zhì)，依據(jù)X線片顯示的骨折端斷面的朝向和用針尖觸碰探查骨折端斷面的方法確定骨折端斷面的形態(tài)與范圍，確定骨髓腔的位置后將克氏針插入骨髓腔內(nèi)，再用C形臂移動(dòng)X線機(jī)攝像，證明克氏針是否在骨髓腔內(nèi)，用骨鉆帶動(dòng)克氏針鉆入，邊進(jìn)針邊調(diào)整方向，保持克氏針彎向后側(cè)的角度，利于針尖沿遠(yuǎn)折段髓腔方向前進(jìn)，使針尖從肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿出皮膚。用骨鉆夾持穿出的克氏針向外側(cè)退，達(dá)到針尾平齊遠(yuǎn)骨折端斷面為妥，助手再向后牽引患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，術(shù)者持尖嘴持骨器將遠(yuǎn)折段繞過(guò)近折端前上推向近折端后下，助手用拇指按壓近折段維持其正常解剖位置，當(dāng)遠(yuǎn)折端達(dá)近折端后下方時(shí)，術(shù)者手持尖嘴持骨器帶動(dòng)遠(yuǎn)折段向上提拉同時(shí)向外牽拉，并矯正側(cè)向移位與重疊移位，此時(shí)手下有明顯的骨擦感，觸摸鎖骨骨嵴連續(xù)，確定復(fù)位成功。術(shù)者維持遠(yuǎn)近斷端的位置，一助手用骨錘自外向內(nèi)錘擊克氏針尾使其進(jìn)入近折段的骨髓腔內(nèi)，克氏針進(jìn)入過(guò)程中若出現(xiàn)阻力明顯，證明克氏針尖抵于鎖骨前側(cè)彎曲部，可用骨鉆帶動(dòng)克氏針尖進(jìn)入骨皮質(zhì)，但不穿通骨皮質(zhì)。特別注意：在進(jìn)入克氏針過(guò)程中一開始即出現(xiàn)很大阻力且克氏針進(jìn)入困難，則克氏針尖可能抵擋于近骨折端的骨皮質(zhì)，調(diào)整進(jìn)針方向后很容易插入。如在進(jìn)入克氏針過(guò)程中無(wú)明顯阻力及沒有進(jìn)入骨髓腔所特有的胸腔共鳴音，可能克氏針進(jìn)入軟組織內(nèi)，應(yīng)立即退出克氏針，仔細(xì)檢查分析后再進(jìn)入。同時(shí)在進(jìn)入克氏針過(guò)程中速度不要過(guò)快?？耸厢槕?yīng)進(jìn)入近折段約3～4cm，突破骨皮質(zhì)約1mm，復(fù)位固定成功后，手法檢查骨折端的穩(wěn)定性好，理順骨折端周圍旋轉(zhuǎn)移位的骨片，將針尾折彎剪去多余部分并銼平包埋于皮膚下，消毒無(wú)菌包扎。檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)。

2.2 術(shù)后處理及功能鍛煉，術(shù)后用三角巾懸吊前臂3～4周。麻醉消失后即進(jìn)行患側(cè)肘、腕關(guān)節(jié)自主活動(dòng)及患側(cè)肢體肌肉收縮舒張鍛煉。4～6周骨折可以達(dá)臨床愈合取出內(nèi)固定克氏針。

3 療效

術(shù)后復(fù)查X線片顯示均達(dá)到解剖或近解剖復(fù)位，術(shù)后4～6周均能夠達(dá)到臨床愈合，取出內(nèi)固定克氏針后開始功能鍛煉并逐漸增加肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍，術(shù)后3～4月達(dá)骨性愈合，隨訪時(shí)間6～15個(gè)月，平均9個(gè)月。筆者依據(jù)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)與肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判療效。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社出版吳在德，吳肇漢等編寫 《外科學(xué)》第七版：第728頁(yè)：局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；局部無(wú)反?；顒?dòng)；X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；拆除外固后，上肢能向前平舉重物1公斤持續(xù)達(dá)1 min，連續(xù)觀察2周骨折處不變形。106例均在此范圍內(nèi)，評(píng)定為優(yōu)。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社出版戴尅戎主編 《肩部外科學(xué)》（1994）進(jìn)行量化評(píng)分，本組病例全部為優(yōu)（優(yōu)90～100分，良80～89分，一般70～79分，差＜70分）。可見用雙重標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分結(jié)果均為優(yōu)。

4 討論

鎖骨骨折常見的治療方法有多種，單純手法復(fù)位外固定的方法有 “8”字繃帶、彈力帶、T形夾板、石膏、紙板等［2］。對(duì)于有明顯移位的鎖骨骨折，僅用手法復(fù)位均不能達(dá)到解剖或近解剖復(fù)位，即使復(fù)位成功，術(shù)后1周左右，由于骨折區(qū)腫脹消退，或因繃帶張力降低，常使固定的繃帶松弛而導(dǎo)致再移位［3］，治療的結(jié)果是畸形愈合，將會(huì)影響肩部上提及內(nèi)收時(shí)鎖骨相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，雙肩不平衡。隨著肩部活動(dòng)度增加，肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)部位疼痛癥狀逐漸明顯，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［4］。手術(shù)切開對(duì)骨折端廣泛暴露、剝離［5］，鋼板影響其下方的皮質(zhì)的血運(yùn)而導(dǎo)致骨重塑減慢［6］。切開復(fù)位內(nèi)固定治療不能很好地解決切開手術(shù)內(nèi)固定常見的并發(fā)癥和后遺癥，無(wú)法解決手術(shù)切口疤痕對(duì)肩部美觀的影響［5、7、8］。在骨折時(shí)軟組織損傷程度是影響愈合的重要因素［9］。本組病例是鎖骨中段或中內(nèi)、中外1/3交界處骨折。實(shí)施牽引、提拉手法復(fù)位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折，該方法治療鎖骨骨折既達(dá)到了復(fù)位與固定準(zhǔn)確性，又能避免手術(shù)切開內(nèi)固定治療的各種弊病［10］。鎖骨的解剖位置表淺，其全長(zhǎng)均可觸及，當(dāng)受到暴力骨折后及鎖骨附著肌肉的牽拉，骨折后遠(yuǎn)近段出現(xiàn)不同方向的移位：通常近折段向上后方移位，而遠(yuǎn)折段向下前方移位，骨折段一般有明顯的重疊移位，有時(shí)伴有旋轉(zhuǎn)移位。由于鎖骨下方緊鄰臂叢神經(jīng)及血管，手術(shù)前需要詳細(xì)閱讀X線片，了解遠(yuǎn)近段移位情況，同時(shí)尖嘴持骨器的尖鉗夾在鎖骨上下徑的1/2，行端提復(fù)位時(shí)使遠(yuǎn)折端經(jīng)近折端前上方繞行至近折端的后方，以避免損失鎖骨下神經(jīng)血管。術(shù)中選用2.0～2.5mm的克氏針，是依據(jù)連學(xué)全［11］等對(duì)克氏針固定鎖骨骨折進(jìn)行生物力學(xué)研究，實(shí)驗(yàn)證明直徑為2.0mm克氏針固定鎖骨能達(dá)到鎖骨的生理負(fù)荷，直徑2.5mm的克氏針能達(dá)到原鎖骨的抗彎、抗扭強(qiáng)度，甚至可以超過(guò)30%。2.0～2.5mm的克氏針沿著鎖骨近折段骨髓腔的彎曲前進(jìn)從而使針體彎曲，產(chǎn)生良好的彈性固定并且長(zhǎng)期存在，并對(duì)鎖骨的旋轉(zhuǎn)有所控制，克服了骨園針在鎖骨骨折固定中存在不能控制鎖骨旋轉(zhuǎn)和容易遷移的缺陷［12］。放置內(nèi)固定時(shí)必須使克氏針進(jìn)入近折段3～4cm，且用手搖骨鉆帶動(dòng)克氏針進(jìn)入骨皮質(zhì)但不穿透骨皮質(zhì)，經(jīng)C形臂X線機(jī)攝像證明克氏針位置好、內(nèi)固定可靠。對(duì)于鎖骨粉碎性骨折，經(jīng)骨折復(fù)位后粉碎性骨折塊多可在鎖骨下方肌肉及其他組織的作用下復(fù)位，對(duì)不能復(fù)位且位于皮下的骨塊可用手法理順，使其貼近骨折端即可，切不可強(qiáng)力向下按壓，以免刺傷鎖骨下血管及神經(jīng)［13］。該方法治療鎖骨骨折能達(dá)到骨折的解剖或近解剖復(fù)位、固定穩(wěn)固；減少骨折周圍軟組織損傷保護(hù)骨的血液供應(yīng)，故骨折愈合快；這樣又有利于早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，故肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快；同時(shí)無(wú)手術(shù)疤痕的優(yōu)點(diǎn)，患者易接受。

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