彭星爍

（遵義醫(yī)學院預防醫(yī)學教研室，貴州 遵義 563000）

隱睪與不育癥的研究進展綜述

彭星爍

（遵義醫(yī)學院預防醫(yī)學教研室，貴州 遵義 563000）

隱睪對于男性而言為一種比較常見的泌尿生殖畸形，為導致不育的一個主要危險因素。其為先天畸形，對于發(fā)生機制還不是十分清楚。本文通過對隱睪對男性生育能力的影響以及相關治療效果等進行了具體闡述而對隱睪與不育癥的研究進展進行綜述。

隱睪；不育癥；病因；研究進展

隱睪癥又被稱作是睪丸未降，為男性十分常見的一種泌尿生殖系畸形，在足月新生兒中的發(fā)生率在3%～4%左右，隨著年齡的增長發(fā)生率逐漸降低，據(jù)調(diào)查顯示在1歲時的發(fā)生率為0.7%～0.8%，等到1歲以后睪丸自發(fā)下降的概率降低的更加明顯，流行病學研究顯示早產(chǎn)兒的發(fā)生率相對于足月兒而言發(fā)生率增加近10倍，隱睪癥為致使男性不育的一個主要危險因素，目前對于隱睪與不育癥的相關性以及所致生育力降低的機制的研究正在不斷的深入，本文針對隱睪對不育癥的影響進行了綜述，詳見下文。

1 單、雙側隱睪患者的生育力

1.1 隱睪不育的發(fā)生率

相關臨床研究結果顯示單側隱睪不育的發(fā)生率在10%～20%之間，而雙側隱睪不育發(fā)生率在40%～80%之間。對生育能力進行判斷的標準存在很大的差異： 其中有將精子數(shù)做為標準，還有將是否懷孕做為標準。顯然單純依靠精子計數(shù)的指標來對生育能力進行判斷可靠性較差。即便是存在精子計數(shù)方面的異常，也并不能完全證明生育能力受到了損害[1]。

1.2 手術對單雙側隱睪患者生育力的影響

1.2.1 手術對單側隱睪患者生育力的影響

若是僅單側隱睪只導致相對較低的生育力，那么手術對患者的生育力的改善意義有多大？曾有學者指出兒童單側隱睪手術結束后對生育力的影響不具有統(tǒng)計學意義。Chilvers等經(jīng)研究證實，不管患者是否接受手術治療，其精子減少率均為43.10%[2]。曾有16位做過單側隱睪手術的患者對避孕做輸精管切除術提出了要求。所有患者均被要求分階段進行手術，從而能夠保證在進行正常睪丸的輸精管切除術后可以展開精液分析，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)16為患者中僅有1例沒有下降睪丸的精液分析結果正常[3]。

1.2.2 手術對雙側隱睪患者生育力的影響

采取手術措施，諸多雙側隱睪患者均恢復了生育能力，這一結果顯示出手術治療效果比較確切。但是，手術時機的正確選擇會對生育力的恢復產(chǎn)生十分關鍵的影響。絕大多數(shù)學者認為，早期手術的效果相對于晚期手術好。青春期前進行手術，約有30.10%的患者恢復了生育能力，然在后期接受手術者的患者僅有13.5%恢復了生育能力[4]。目前對于手術時機確定在青春期之前已經(jīng)得到了公認。然而在青春期之前的哪個年齡段接受手術一直存在較大的爭議，有待進一步的研究探討。

2 隱睪位置、大小對生育力的影響

研究證實，治療前隱睪的位置、大小等均有可能對生育力產(chǎn)生一些直接的影響。近幾年的研究證實，治療前隱睪位置越低，且形態(tài)大小越接近正常，則提示其精能力可能會越好。Zakaria等諸多學者經(jīng)對腹腔內(nèi)以及腹股溝單側Wistar 大鼠隱睪模型予以建立，對腹腔內(nèi)隱睪組睪丸的重量、STD以及Johnsen評分進行了觀察與評估，結果發(fā)現(xiàn)其明顯低于腹股溝隱睪組與對照組低，經(jīng)交配試驗也證實平均所生育的仔代數(shù)顯著較后兩者少。對于單側或者是雙側隱睪成年患者而言，腹股溝隱睪者精液分析多數(shù)情況下呈現(xiàn)為正常，但是經(jīng)腹腔內(nèi)隱睪或未觸及者則精子很少或者是沒有精子。通過這一結果可知，隱睪的位置同以后的生育力存在明顯關系，且呈現(xiàn)出位置越高生育力越差的現(xiàn)象。然另有研究結果顯示，對以上結論并不支持。有學者對單側隱睪患者進行了分析，并沒有發(fā)現(xiàn)睪丸的大小會對成年后的生育力降低和精子數(shù)減少產(chǎn)生影響。還有學者指出隱睪的位置也不會對以后的睪丸大小以及生育力產(chǎn)生影響。因此需要展開進一步研究明確隱睪位置、大小同生育力之間的相關性[5]。

3 隱睪癥不育的機制研究

3.1 GFN、CGRP與睪丸損害

生殖股神經(jīng)（GFN）源自第1、2腰叢，含感覺神經(jīng)纖維。因此在穿越腰大肌后會分成生殖支和肌支兩種，生殖支在內(nèi)環(huán)口水平會進入到腹股溝管，下行則在陰囊皮膚、睪丸引帶、提睪肌以及睪丸鞘膜發(fā)生分布。最近幾年的臨床研究表明，睪丸下降的第二個階段即腹股溝管陰囊階段，雄激素通過誘導GFN的脊髓神經(jīng)元，會將末梢降鈣基因相關肽（CGRP）的釋放進行促進。后者作為“第二信使”與睪丸引帶上的CGRP 受體進行緊密結合，致使引帶發(fā)生節(jié)律性收縮和移行分化，對睪丸下降產(chǎn)生促進作用[6]。

3.2 抗精子抗體與生育

作為一種獨特抗原，精子與機體免疫系統(tǒng)接觸后會導致諸多自身或者是種免疫反應的發(fā)生，從而形成抗精子抗體（AsAb）致使不育癥的產(chǎn)生。該類不育患者的發(fā)生率約占總不育癥患者的10%～30%左右。血睪屏障遭到破壞為精子抗原激活免疫系統(tǒng)形成 AsAb的一個關鍵因素。曾有學者經(jīng)特異性強的免疫珠試驗（IBT）對有隱睪史的成年不育者的精液進行檢測，結果顯示AsAb的陽性率約為66%，顯著較正常對照組高，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[7]。同精子表面抗原進行結合的抗體一般為IgG、IgM以及IgA， 多數(shù)會在精子頸尾部發(fā)生結合。經(jīng)相關臨床研究證實，睪丸固定術的年齡同AsAb發(fā)生之間存在使密切的關系。作者指出隱睪所處的高溫環(huán)境對血睪屏障的完整性產(chǎn)生了影響， 容許精子漏出以及免疫細胞在血睪屏障穿越，從而引起免疫反應發(fā)生。與此相應，會導致精子運動能力降低，精子凝集增加，且會對精子穿越透明帶與受精卵予以結合產(chǎn)生嚴重影響。所以，睪丸固定的時間越晚，血睪屏障受到的損害就會越嚴重，AsAb的發(fā)生也就越發(fā)的明顯。不但溫度會對血睪屏障產(chǎn)生影響，隱睪患者因附睪或輸精管沒有得到良好發(fā)育從而會導致梗阻的發(fā)生，如果沒有展開合理的睪丸固定術，則會對睪丸造成實質(zhì)的醫(yī)源性損傷，從而導致青春期后血睪屏障的跨上皮轉(zhuǎn)運、通透性等隨之逐漸增加，局部免疫抑制的作用效果也會出現(xiàn)降低現(xiàn)象，以上因素均能夠使免疫系統(tǒng)對精子抗原的識別得以增加從而產(chǎn)生AsAb。

3.3 生殖細胞凋亡與不育

在正常生精過程中，均會出現(xiàn)一定程度的生殖細胞凋亡現(xiàn)象。有研究證實，正常大鼠睪丸中，在生后28d生殖細胞凋亡水平會達峰值，而后不斷降低，在體成熟后細胞凋亡會保持相對較低水平。因此關于細胞凋亡為對生殖細胞數(shù)量以及生精過程中進行機體調(diào)控的一種方式的說法存在較大的可能。近幾年的臨床實踐證實，隱睪細胞凋亡增加為誘發(fā)精子數(shù)量降低的關鍵因素，發(fā)生凋亡的細胞多數(shù)均為初級精母細胞和精子細胞。有實驗證實血清雄激素水平降低會導致大鼠生殖細胞DNA發(fā)生降解，且細胞凋亡數(shù)量也會出現(xiàn)增加現(xiàn)象。經(jīng)HCG治療后隱睪患者依舊存在上述現(xiàn)象，這主要是由于在停用HCG 后會出現(xiàn)雄激素撤退效應[8]。

4 治療未觸及睪丸對提高生育力的意義

經(jīng)相關流行病學研究結果顯示，隱睪發(fā)生率在1/150，在這其中有20.0%屬于不可觸及睪丸，睪丸可能處在腹股溝管內(nèi)、腹腔內(nèi)或者是睪丸缺如。對小兒腹腔內(nèi)睪丸的隱睪進行診斷以及治療存在十分復雜，且存在很大的困難。由于腹腔內(nèi)發(fā)生充氣的腸管以及患兒睪丸本身體積相對較小，導致腹腔內(nèi)睪丸的B超探查無法保證十分的準確。因小兒腹膜后對足夠的脂肪組織比較缺乏，CT以及MRI對其結構的分辨能力也會發(fā)生明顯降低。曾有學者指出未觸及睪丸還沒有一個簡便明確的方法對睪丸的存在予以證實，HCG激發(fā)試驗能夠?qū)﹄p側隱睪患兒有無睪丸進行準確的判斷，然而無法對陰性者睪丸發(fā)育不良進行排除。目前對于HCG 的使用方案依舊存在很大的爭論[9]。

5 睪丸固定術對提高隱睪患者生育力的影響

自1956年以來，典型的手術做法為在愈合期將睪丸在大腿內(nèi)側進行縫合，從而使它的位置得以維持。有學者指出該做法會導致無血管性壞死現(xiàn)象的發(fā)生，這樣便對隱睪患者術后不育癥的高發(fā)生率進行了解釋。曾有相關學者經(jīng)研究證實，在睪丸固定術中，即便是僅將睪丸以及肉膜進行簡單的縫合實施固定，男性的生育力也會遭到損壞。由于縫合固定并不是睪丸固定術的一個必要程序，對其使用進行避免屬于合理的行為。能夠經(jīng)睪丸引帶同陰囊底部進行縫合固定。除此之外，在睪丸固定術中的睪丸活檢也是患睪丸瘤的危險性得以顯著增加。多年以來，多年以來普遍公認隱睪屬于生殖細胞腫瘤形成的一個十分關鍵的致病因素[10]。

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[2] 趙學英,張喜莊,劉學偉,等.單側隱睪史男性精液質(zhì)量及精子形態(tài)學的研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2010,12(12)∶137-139.

[3] 姜勇超,何大維.隱睪不育及癌變的研究進展[J].生殖與避孕, 2009,21(7)∶257-258.

[4] 林涵,蔣學武.隱睪患者生育力研究進展[J].汕頭大學醫(yī)學院學報,2008,12(4)∶421-424.

[5] 周睿,梁朝朝.隱睪患者的不育因素研究進展[J].醫(yī)學綜述,2009, 23(5)∶425-428.

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1671-8194（2013）13-0063-02