張安富 黃 雙 周成剛

（1.重慶市江津區(qū)白沙中心衛(wèi)生院，重慶 402278；2.重慶市銅梁縣人民醫(yī)院，重慶 402560）

1 病例資料

錢(qián)某，女性，29歲，已婚。因反復(fù)發(fā)熱15 d，排暗紅色糊狀血便1次，于2012年8月12日入院?；颊哂?月27日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，伴咳嗽，咳少量泡沫痰，無(wú)血絲，無(wú)胸痛和氣促，無(wú)頭痛、鼻塞流涕，無(wú)腹痛。某院以支氣管炎治療5 d 后咳嗽、發(fā)熱好轉(zhuǎn)，停藥后體溫又升高，尤以午后至夜間為甚，最高時(shí)體溫可達(dá)39.5℃。8月12日排暗紅色糊狀血便1次，量約200 mL，急診收入院。既往否認(rèn)有肝炎和消化道潰瘍史；無(wú)嗜酒史；月經(jīng)史：停經(jīng)6個(gè)月。查：T 37.6℃，P 106次/min，R 20次/min，Bp 14/8 kPa，神志清，表情淡漠，面色蒼白，皮膚、鞏膜無(wú)黃染、蜘蛛痣和肝掌，淺表淋巴結(jié)未觸及，扁桃體不腫大，頸軟，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性中啰音，心率106次/min、律整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，下腹部稍膨隆，無(wú)腹壁靜脈怒張，全腹無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾肋下未及，宮展臍下一橫指，腹水征（-），腸鳴音正常，生理神經(jīng)反射存在，未引出病理反射。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 156 g/L，RBC 3.6×1012/L，WBC 11.5×109/L，N 0.76，L 0.24；大便隱血（++++）、RBC（++）、WBC（++）、黏液（+++）、上皮蟲(chóng)卵（-）、阿米巴（-）。胸透示心肺正常。入院后擬診：（1）發(fā)熱便血原因待查，（2）妊娠6個(gè)月。給予禁食、抗炎、止血、輸血和支持療法等處理，并給予查肥達(dá)氏反應(yīng)和復(fù)查血常規(guī)，入院第2日又排暗紅色糊狀血便5次，總量約500 mL，并出現(xiàn)高熱，體溫39℃。肥達(dá)氏反應(yīng)：0.80，H 1∶320，血Hb 54 g/L，RBC 0.9×1012/L，WBC 5×109/L，診斷為腸傷寒并腸出血。給予抗傷寒及加強(qiáng)止血處理，于入院第3日仍排暗紅色血便4次，總量約500 mL，且高熱不退。晚8時(shí)出現(xiàn)面色蒼白加重，脈搏細(xì)數(shù)，皮膚濕冷，血壓下降（10.5/4 kPa），考慮為低血容量性休克。即給予吸氧、擴(kuò)容、糾酸、升壓、輸血等處理。血壓維持于5～0/5.5～6 kPa，并請(qǐng)外科、婦產(chǎn)科會(huì)診。外科會(huì)診意見(jiàn)：患者腸傷寒并腸出血診斷明確，手術(shù)意義不大，應(yīng)以?xún)?nèi)科保守治療為主。婦產(chǎn)科會(huì)診意見(jiàn)：懷孕6個(gè)月，有胎動(dòng)，胎心音稍弱，無(wú)宮縮，目前不宜終止妊娠，禁用垂體后葉素。綜合會(huì)診意見(jiàn)，繼續(xù)內(nèi)科治療，并請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診。

8月15日一診：患者面色蒼白，精神疲憊，言語(yǔ)低微，咳嗽頻頻，前額灼熱，體溫37.8℃，周身出汗，四肢厥冷，唇舌色淡，苔灰黑焦，脈微欲絕。此屬濕溫重癥。濕熱久羈氣分未解，熏蒸于里，濕漸化熱化燥，郁熱內(nèi)閉，侵犯血分，迫血妄行，失血過(guò)多，氣隨血耗，是內(nèi)閉外脫之危候。急宜益氣補(bǔ)血固脫，清熱涼血止血開(kāi)閉。擬西洋參5 g，山羊粉15 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，黃連6 g，葛根15 g，槐花15 g，黑地榆15 g，黑側(cè)柏15 g，阿膠（烊）15 g，杏仁12 g，紫菀12 g，甘草5 g。每日2劑，湯藥置冰箱冷凍后服用。另用鮮白花蛇舌草100 g，墨旱蓮100 g，煲水頻頻代茶服之。8月17日二診：退熱，體溫36.7℃，咳嗽及汗止，神志轉(zhuǎn)清，頭暈、咽干、口渴大減，四肢轉(zhuǎn)溫，便血每日2次，總量約300 mL，夾有少量大便及稀水，舌淡紅，苔薄白有津，脈稍和緩。外脫已固，內(nèi)熱得清，失血有所控制。擬西洋參5 g，白術(shù)12 g，山藥15 g，山羊粉15 g，黃連5 g，葛根15 g，生地黃15 g，丹皮10 g，白芍15 g，槐花15 g，黑地榆15 g，黑側(cè)柏15 g，阿膠（烊）15 g，甘草5 g。每日2 劑。草藥同前。8月22日三診：精神轉(zhuǎn)佳，面色、口唇淡紅，知饑，可進(jìn)食米湯、肉汁，頭已不暈，能起床大小便，脈和緩有力。停吸氧，血壓14/7 kPa，效不更方，守上方3劑。8月25日復(fù)查血常規(guī)：Hb 92 g/L，RBC 4.2×1012/L，WBC 11.9×109/L，N 0.51，L 0.49，BPC 150×109/L。大便常規(guī)：黏液（+），WBC（+），上皮（+），OB（-）。病告痊愈?；颊咭蟪鲈?，同意帶藥回家調(diào)理。半年后隨訪(fǎng)患者體健，并順產(chǎn)一女?huà)搿?/p>

2 按 語(yǔ)

濕溫一證，留連氣分者較多，入血分者少見(jiàn)。此例乃濕熱蘊(yùn)蒸氣分，日久濕漸化熱，邪熱迫血妄行，溢于腸腑，出血過(guò)多，來(lái)熱兇猛，雖用大劑量抗生素，止血、輸血（先后輸血達(dá)4000 mL），仍未能控制病情，治療上頗為棘手。經(jīng)詳細(xì)辨證，采用獨(dú)參湯加槐花散及葛根芩連湯加減，以益氣固脫、清熱解毒、涼血止血諸法同施，藥證相符，則使患者轉(zhuǎn)危為安，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合搶救危重病的優(yōu)越性。筆者治濕溫病除辨證論治外，凡遇邪熱留連氣分，高熱不退，囑其用白花蛇舌草（新鮮）100 g煲水加紅糖頻服，1～2 d 即可退熱。若邪熱入營(yíng)血者酌加鮮茅根、墨旱蓮草合煲之，療效更佳。