梁旭霞

（廣西自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 南寧 530001）

臨床早期干預(yù)和期待治療對早發(fā)型重度子癇前期母兒結(jié)局的影響

梁旭霞

（廣西自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 南寧 530001）

早發(fā)型重度子癇前期成為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦與圍生兒病率與死亡的重要原因，在圍生醫(yī)學(xué)工作者對早發(fā)型重度子癇前期病因的長期研究下，仍然沒有準(zhǔn)確的了解與掌握早發(fā)型重度子癇前期的病因，對于其治療的病因仍是假設(shè)得到的，未找到有效的治療方法。

臨床早期干預(yù)和期待治療；早發(fā)型重度子癇前期；母兒結(jié)局

1 關(guān)于重度的早發(fā)型子癇在臨床前期時間的界定

早在80年代，在國外的一些學(xué)者就已經(jīng)提出了關(guān)于早發(fā)型的重度子癇臨床上前期的概念，不過，目前在醫(yī)學(xué)上關(guān)于這個前期的界定在醫(yī)學(xué)界還沒有一個較為統(tǒng)一的時間規(guī)定。有的學(xué)者認(rèn)為在發(fā)病時，產(chǎn)婦的孕周少于32周作為發(fā)生重度的子癇的臨床前期階段[1]，不過還有的學(xué)者則是把少于34周的產(chǎn)婦出現(xiàn)重度的子癇作為前期的界限，34周之后的子癇則被界定為是晚發(fā)型的重度子癇。根據(jù)楊孜等[2,3]人研究資料顯示，他們通過對患有重度的子癇前期患者在臨床上的發(fā)病類型特點(diǎn)以及在圍產(chǎn)的結(jié)局之間相關(guān)性的研究方面得出了一些結(jié)論，認(rèn)為如果以第32孕周當(dāng)作界值開展分析，結(jié)果顯示終止妊娠的孕周和圍生兒的病死率具有主要的關(guān)系，并且臨床上發(fā)病孕周實(shí)際影響了發(fā)病因素；而如果把第34孕周當(dāng)作界值來進(jìn)行分析的話，只顯示出病死率與終止妊娠的孕周具有相關(guān)性，但是與發(fā)病的孕周卻關(guān)聯(lián)不大；由以上研究發(fā)現(xiàn)，第32孕周當(dāng)作界值區(qū)分早發(fā)和晚發(fā)型子癇的前期，可以準(zhǔn)確反映發(fā)病孕周與患者的圍生結(jié)局之間的關(guān)系[4]。而且肖兵等人認(rèn)為考慮到早發(fā)型重度子癇前期的病因：①孕婦子宮內(nèi)膜及子宮淺肌層準(zhǔn)備不足。需持續(xù)到整個妊娠早期；②滋養(yǎng)細(xì)胞侵入障礙子宮螺旋動脈重塑不良。血管內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞侵入要持續(xù)到妊娠20周左右，這時深度已達(dá)到子宮肌層的上三分之一；③滋養(yǎng)細(xì)胞團(tuán)對缺氧環(huán)境的調(diào)控。滋養(yǎng)細(xì)胞團(tuán)能將母體血管腔進(jìn)行完全封閉，在妊娠10～12周前能阻止母體的血液流進(jìn)絨毛間隙，使胎盤發(fā)育生長和胚胎器官發(fā)生保持在低氧環(huán)境下完成[5]。

2 早期干涉和期待治療

早發(fā)型重度子癇前期的方法目前除了采用吸氧、靜脈用能量、白蛋白、利尿藥進(jìn)行治療外，期待過程中密切觀察母胎情況，注意孕產(chǎn)婦自覺癥狀，密切監(jiān)測生命征，記24h出入量，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、乳酸脫氫酶、3P實(shí)驗(yàn)、24h尿蛋白等檢查，及胎兒臍血流、胎心監(jiān)測、胎兒B超、孕婦心臟、腹腔臟器B超等，為改善衛(wèi)生兒發(fā)病率及病死率，通過地塞米松或倍他米松促胎肺成熟，為延長孕周，予硫酸鎂解痙、硝苯地平緩釋片、拉貝洛爾片或硝酸甘油降壓、補(bǔ)充白蛋白、利尿、鎮(zhèn)靜，隨著近年對重度子癇前期高凝狀態(tài)認(rèn)識，預(yù)防性使用抗凝藥物[6]。國外學(xué)者還提出了可以根據(jù)患者病癥及孕期的不同采取有針對性的治療措施。如①硫酸鎂加用肝素進(jìn)行治療，這里使用的肝素為低分子：所謂的低分子肝素是經(jīng)過酶或經(jīng)過化學(xué)手段使普通的肝素解聚成小分子的產(chǎn)物，具有較強(qiáng)的抗凝血作用，而且可以催化人的機(jī)體產(chǎn)生針對凝血因子Ⅱa的滅活作用，達(dá)到抑制人體機(jī)體中凝血酶的活性，從而改善了人體血管的內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生的損傷，降低血液粘度，確保血液維持正常的流動狀態(tài)。因?yàn)榈头肿拥母嗡乇簧锼玫男时容^的高，而且其半衰期也比較的長，不會影響胎兒的生長和發(fā)育。而且低分子肝素使骨質(zhì)得到疏松，減少了血小板的量，大大的降低患者出血的概率。低分子肝素之所以具有延緩發(fā)生子癇的前期作用，最主要因素是其改善血管的內(nèi)皮細(xì)胞損傷起到了主導(dǎo)作用[7,8]。②使用硫酸鎂配合阿司匹林。作為抗炎藥的阿司匹林屬于非甾體藥物，使用較為低劑量的阿司匹林具有抑制還氧化酶活性，可以抑制人體的血小板聚集。還可以抑制纖維和蛋白的結(jié)合作用，起到子癇前期預(yù)防的重要作用。③硫酸鎂加丹參。丹參提取物的主要成分有丹參素、丹參酮I、丹參酮IIA等，主要具有的作用是抗氧化，能夠有效的保護(hù)孕婦超氧化物的歧化酶、降低了體內(nèi)的組織內(nèi)鈣離子的含量，有效的降低了患者發(fā)生子癇前期胎盤氧化的應(yīng)激水平；同時對血小板的Mg-ATP具有抑制活性作用，可降低顆粒內(nèi)容物釋放水平，降低血栓素A2在血漿中的濃度，從而保護(hù)孕婦血管內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)揮抗凝作用。維生素E與維生素C都是抗氧化劑，能抑制磷脂的過氧化作用，減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷[9]。

3 早期干預(yù)與發(fā)病孕周對母兒結(jié)局影響

及時進(jìn)行早期干預(yù)，能夠早發(fā)現(xiàn)、診斷與治療，有效控制血壓，延緩發(fā)病時間，最終達(dá)到減緩病情發(fā)展，進(jìn)一步的降低圍生期母兒并發(fā)癥發(fā)生率與病死率。早期干預(yù)可延緩早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病時間，盧麗敏等[5]經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型重度子癇前期患者母兒預(yù)后跟患者發(fā)病時孕周有很大的關(guān)系，同時還和患者進(jìn)行治療時的母兒狀況密切相關(guān)。楊孜等[2,3]的研究發(fā)現(xiàn)，以32孕周作為時間界值時，發(fā)病的時間是影響早發(fā)型重度子癇前期圍生期的母兒結(jié)局相關(guān)因素，發(fā)病越早，病情越重，母兒的預(yù)后就越差。如患者未接受科學(xué)的早期臨床干預(yù)，發(fā)病時間較早，病情比較嚴(yán)重，沒能在病情發(fā)展達(dá)重度子癇前期時就接受及時科學(xué)的期待治療，從而喪失治療最佳時機(jī)，導(dǎo)致病情嚴(yán)重必須要終止妊娠。早期干預(yù)和期待治療能改善胎盤功能，使胎兒生長良好，減少低體重兒出生概率，降低圍生兒病死率，縮短圍生兒入住NICU時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于圍生兒長遠(yuǎn)利益。

4 早發(fā)型重度子癇前期的母兒預(yù)后

4.1 終止妊娠時機(jī)選擇早發(fā)型子癇前期對于孕婦及胎兒安全造成了威脅，目前還沒有確切有效預(yù)防與治療方法，唯一可治方法就是終止妊娠。但是在擇終止妊娠時機(jī)選問題上，要仔細(xì)的綜合權(quán)衡母兒兩方面利弊，尋求母兒平衡點(diǎn)，既不能為保證母親安全而提早進(jìn)行終止妊娠從而忽略孕齡，使小孕周的圍生兒病死率大大增加，也不可盲目為追求延長孕婦孕周，導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至喪失生命。因此，正確把握早發(fā)型子癇前期的終止妊娠時機(jī)非常，其原則主要是爭取母體能完全的恢復(fù)健康，胎兒在出生后能存活，采取對于母兒結(jié)局影響最小方式來終止妊娠，要從下面幾點(diǎn)進(jìn)行考慮：①孕婦的病情程度和終止妊娠時機(jī)選擇；②孕婦孕周和終止妊娠時機(jī)選擇；③胎兒具體情況和終止妊娠時機(jī)選擇[9]。

4.2 終止妊娠方式分娩方式主要有陰道分娩與剖宮產(chǎn)兩種方式。早發(fā)型子癇前期不是孕婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)的唯一指征，除非還有產(chǎn)科指征，否則都要評估孕婦能否陰道分娩之后再來決定分娩方式。有研究報道，陰道分娩可以改善重度子癇前期母兒的結(jié)局。對病情較穩(wěn)定，宮頸成熟且估計引產(chǎn)可以成功、或者已臨產(chǎn)并不存在產(chǎn)科指征的孕婦可以建議進(jìn)行陰道分娩，若評估后孕婦課計劃進(jìn)行陰道分娩，但是其宮頸條件不佳者，可以先予促進(jìn)宮頸成熟來增加孕婦陰道分娩法人成功率。陰道分娩的過程中要嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦情況和連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，若短期內(nèi)產(chǎn)婦病情出現(xiàn)急劇加重或者胎兒出現(xiàn)窘迫，則要迅速的放棄陰道分娩而行進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)； 對臍動脈出現(xiàn)舒張末期血流逆轉(zhuǎn)或者缺如胎兒最好剖宮產(chǎn)。當(dāng)早發(fā)型子癇前期的病情非常嚴(yán)重時，也要當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)來終止妊娠[10]。

[1] 陳潔,余艷紅,王志堅,等.早發(fā)型與晚發(fā)型重度子癇前期胎盤血管鑄型特點(diǎn)[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(11)∶1690-1692.

[2] 詹衛(wèi)星.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因插入缺失多態(tài)性與早發(fā)型子癇前期的相關(guān)性[D].南昌∶南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院,2008.

[3] 孟濤,陳海英,李俊,等. 胎盤組織血凝素樣氧化低密度脂蛋白受體-1與早發(fā)型子癇前期的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(37)∶2633-2635.

[4] 楊孜,王伽略,黃萍,等.重度子癇前期臨床發(fā)病類型及特點(diǎn)與圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(5)∶302-306.

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[6] 鐘利若,林莉,張立軍.早發(fā)型重度子癇前期期待治療及結(jié)局探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(7)∶225-236.

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[8] 李雪蘭,劉丹,鄭清蓮,等.丹參及川芎嗪注射液聯(lián)合西藥治療早發(fā)型重度子癇前期臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,30 (3)∶252-254.

[9] Michela T,Fernando M. Low-molecular-weight heparin improve the performance of uterine artery Doppler velocimetry to predict preeclampsia and small-for-gestational age infant in women with gestational hypertension[J]. Ultrasound Med Biol,2011,32(9)∶1431-1435.

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1671-8194（2013）13-0394-02