陳世坤曾憲宏朱名樹

（1 湖北省竹山縣人民醫(yī)院兒一科，湖北 十堰 442200；2 湖北省竹山縣疾控中心，湖北 十堰 442200）

2例卡介苗接種異常淋巴結(jié)反應(yīng)診療體會(huì)

陳世坤1曾憲宏2朱名樹2

（1 湖北省竹山縣人民醫(yī)院兒一科，湖北 十堰 442200；2 湖北省竹山縣疾控中心，湖北 十堰 442200）

卡介苗；接種；淋巴結(jié)反應(yīng)；診療

接種卡介苗能有效提高機(jī)體特異性免疫能力，預(yù)防兒童結(jié)核病的發(fā)生。WHO把卡介苗作為計(jì)劃免疫疫苗在全球推廣，以達(dá)到消滅兒童結(jié)核病的目的?？ń槊缃臃N后因各種原因產(chǎn)生的異常反應(yīng)屢有報(bào)導(dǎo)，但基層醫(yī)院對(duì)這類疾病仍缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，造成患兒病程延長，給家長帶來不必要的痛苦。我縣疾控中心統(tǒng)計(jì)，截止目前為止，卡介苗接種異常淋巴結(jié)反應(yīng)在我縣僅發(fā)現(xiàn)2例，且均在我院治療，現(xiàn)把這2例病例的診斷和治療總結(jié)出來，為廣大臨床工作者提供借鑒。

1 臨床資料

病例1：患兒男，3個(gè)月。發(fā)現(xiàn)右腋下包塊1個(gè)月?；純?個(gè)月前接種卡介苗后右上臂有1硬結(jié)及潰瘍，經(jīng)久不愈，1個(gè)月前家長發(fā)現(xiàn)患兒右腋有包塊，無發(fā)熱、咳嗽、流涕、惡心、嘔吐、盜汗等不適，病后曾在當(dāng)?shù)匦锌股刂委?d，右腋包塊有縮小，其后停止輸液，包塊再次增大。右上臂接種處有1陳舊性瘢痕，右腋下可及2個(gè)直徑約15mm包塊。輔助檢查：WBC 17.1×109/L，RBC 3.95×1012/L，LYM 67.1%，GRA23.3%，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性，ESR25mm/h，病灶淋巴結(jié)穿刺液涂片未見抗酸桿菌，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。胸部X線片肺部未見明顯異常，淋巴結(jié)病理診斷為淋巴結(jié)結(jié)核改變。行異煙肼、利福平注射、護(hù)肝、熱敷等治療10d，右腋窩2處腫大淋巴結(jié)形成膿腫破潰，其中一包塊破潰后見一深約7mm竇道，外科行膿腫擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)，局部涂抹利福平粉，反復(fù)換藥（生理鹽水清洗、碘伏消毒、雙氧水棉球清除干酪樣組織、生理鹽水再次清洗、異煙肼及利福平粉傷口內(nèi)上藥、引流條、無菌紗布包扎），傷口逐漸干燥，后又改為利福平、異煙肼口服，治療5個(gè)月后膿腫破潰處及皮膚竇道愈合，右腋窩仍觸及2枚核桃大小淋巴結(jié)，家長要求帶藥回家治療，繼續(xù)服用異煙肼、利福平、護(hù)肝藥，1個(gè)月復(fù)查一次肝功能，治療一年后腫大淋巴結(jié)消失，復(fù)查血象、ESR正常后停藥。

病例2：患兒，女，8個(gè)月。發(fā)現(xiàn)右腋包塊半年余。患兒于生后行卡介苗接種，其后家長發(fā)現(xiàn)患兒右腋多個(gè)包塊，漸增大，在上海復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生臨床中心反復(fù)治療3次（每次治療3d），行異煙肼、利福平注射、胸腺法舒等治療9d，期間曾行右側(cè)腋窩淋巴結(jié)膿腫切排手術(shù)。出院后行異煙肼、利福平口服，目前共治療有3個(gè)月。既往史：右臂接種BCG。右上臂可見2個(gè)水泡樣皮疹，右腋窩可及數(shù)個(gè)黃豆及蠶豆大小淋巴結(jié)，右側(cè)上臂卡介苗接種處可見破潰，有滲液，有少許膿性分泌物，右腋下見一12mm腫大淋巴結(jié)，已破潰，形成膿腫，深約10mm。血分析： WBC 7.7×109/L，RBC 4.43×1012/L，LYM 52%，GRA31.9%，肝功、腎功未見異常、心肌酶CK 196U/L，LDH 272U/L，CK-MB 36U/L，結(jié)核桿菌PCR陽性；淋巴結(jié)穿刺液常規(guī)涂片：抗酸桿菌涂片3條/300個(gè)視野。治療上行異煙肼10mg/（kg·d）、利福平10mg/（kg·d）注射、護(hù)肝、外科擴(kuò)創(chuàng)，以凡士林紗布蘸異煙粉引流，異煙肼及利福平粉傷口內(nèi)上藥，無菌紗布包扎，隔天1次，15d后破潰處干燥，取出引流條，仍以異煙肼、利福平粉敷傷口，改為異煙肼、利福平口服，治療3個(gè)月后，患兒破潰處愈合，回家行異煙肼、利福平口服。治療約15個(gè)月淋巴結(jié)消退，停藥。

2 討 論

2.1 卡介苗接種異常淋巴結(jié)反應(yīng)一般可以根據(jù)臨床癥狀和接種史即可做出初步診斷。如果新生兒接種卡介苗后2～3周出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，直徑不超過10mm×10mm，經(jīng)過紅腫浸潤、膿皰形成、破潰、結(jié)痂這樣一個(gè)過程，留下一永久性圓形瘢痕，或者接種局部周圍或腋下淋巴結(jié)稍有腫大，不超過10mm，不痛，這是卡介苗接種后的正常反應(yīng)過程[1]。如果出現(xiàn)了接種局部、接種側(cè)或?qū)?cè)腋下、頸部、鎖骨上下等部位淋巴結(jié)腫大，直徑超過10mm，或腫大淋巴結(jié)破潰、化膿、竇道形成，可能為異常淋巴結(jié)反應(yīng)，可診斷為淋巴結(jié)炎，是最常見的卡介苗接種異常反應(yīng)。此外尚可出現(xiàn)過敏反應(yīng)、（過敏性休克、過敏性紫癜）；皮膚受損、（類狼瘡反應(yīng)、瘢痕異常反應(yīng)、銀屑病等）、骨髓炎、全身BCG播散等少見異常反應(yīng)[2]。接種卡介苗后出，臨床上可以根據(jù)腫大淋巴結(jié)、破潰、竇道等癥狀做出初步診斷。

2.2 卡介苗異常淋巴結(jié)反應(yīng)化驗(yàn)室檢查?？ń槊缃臃N異常淋巴結(jié)反應(yīng)中，淋巴結(jié)病理檢查一般提示為淋巴結(jié)結(jié)核，其他檢查可以正常，也可以異常。高唯唯、徐德利在《卡介苗接種異常淋巴結(jié)反應(yīng) （附7例報(bào)告）》中統(tǒng)計(jì)，血WBC、ESR可以升高，也可以正常，OT實(shí)驗(yàn)可以為1+，也可以為4+，胸部X線檢查未見明顯異常，淋巴結(jié)穿刺液涂片未見抗酸桿菌，淋巴結(jié)病理檢查均為淋巴結(jié)結(jié)核[3]，但作者報(bào)導(dǎo)的1例病例常規(guī)涂片：抗酸桿菌涂片3條/300個(gè)視野，此外全身播散性卡介苗接種異常反應(yīng)胸片可以看到結(jié)核病灶[4]，說明淋巴結(jié)穿刺液涂片抗酸桿菌及胸片檢查陰性也不能排除卡介接種異常反應(yīng)，所以作者認(rèn)為，如果淋巴結(jié)病理檢查提示淋巴結(jié)結(jié)核，可以確診為卡介苗接種異常淋巴結(jié)反應(yīng)，同時(shí)也排除了淋巴瘤、非特異性感染所致淋巴結(jié)炎。確診后還應(yīng)該行胸片、免疫功能等檢查了解患兒是否有免疫缺陷、全身播散情況。

2.3 卡介苗接種異常淋巴結(jié)反應(yīng)的治療。腫大淋巴結(jié)內(nèi)無膿腫形成，可局部熱敷，每日3～4次，每次l0min，早期熱敷常能使腫大的淋巴結(jié)自行消散，同時(shí)口服異煙肼、利福平，禁用鏈霉素，不主張手術(shù)切除淋巴結(jié)（切除后傷口不易愈合），一般需服藥1～2個(gè)月[2]。部分淋巴結(jié)腫大患者隨經(jīng)上述治療仍可形成膿腫、破潰、竇道形成，此時(shí)不宜熱敷，可用無菌注射器抽出膿液，并用異煙肼溶液沖洗，根據(jù)膿腫情況重復(fù)抽膿沖洗。當(dāng)化膿淋巴結(jié)已有破潰傾向時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開引流。如果淋巴結(jié)已破潰，應(yīng)作擴(kuò)創(chuàng)，排除豆渣樣壞死組織，并以凡士林紗布蘸異煙粉引流，直至創(chuàng)口愈合為止，對(duì)于竇道型淋巴結(jié)炎，用20%對(duì)氨基水楊酸軟膏或5%異煙肼軟膏局部涂敷，通常1～3個(gè)月可痊愈。

2.4 作者報(bào)導(dǎo)的2例病人病程均較長，雖然經(jīng)正規(guī)治療，但淋巴結(jié)完全消散均治療了1年左右，所以卡介苗淋巴結(jié)異常反應(yīng)如果有破潰、竇道形成一般病程較長，需要治療1年左右。作者認(rèn)為患兒破潰愈合，腫大淋巴結(jié)消失，復(fù)查白細(xì)胞、血沉正?？勺鳛橥Ｋ幹刚?。

2.5 目前我國對(duì)卡介苗接種異常反應(yīng)缺乏統(tǒng)一的診療指南，建議醫(yī)學(xué)會(huì)召集相關(guān)專家制定一套完整的診療指南指導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)工作者。

[1] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2002∶936.

[2] 黨昶永,殷書平,樊保平.卡介苗淋巴結(jié)炎的臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素及防治[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2006,12(6)∶433-436.

[3] 高唯唯,徐德利.卡介苗接種異常淋巴結(jié)反應(yīng) (附7例報(bào)告)[J].中國防癆雜志,1996,18(1)∶33.

[4] 陳黎,岳冀,周萍.卡介苗病2例報(bào)告及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床肺科雜志,2012,17(12)∶2317.

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1671-8194（2013）13-0314-02