張 揚(yáng)，扈曉宇△，楊 芳

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610072)

元·朱丹溪云:“天地生物，故恒乎動(dòng)，人之有生，故恒乎動(dòng)?！敝嗅t(yī)恒動(dòng)理論認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)是客觀世界的根本屬性，一切事物皆變、皆流、皆動(dòng)。明·孫一奎認(rèn)為，生命之所以能夠延續(xù)，關(guān)鍵在于氣之恒動(dòng)。正如《素問(wèn)·六微旨大論》所言:“氣之升降，天地之更用也?！睔鈾C(jī)是氣化的基礎(chǔ)，惟有人體之氣不斷、有序的升降出入運(yùn)動(dòng)，方能引發(fā)機(jī)體正常的氣化過(guò)程，使機(jī)體吐故納新，生化不息。然氣機(jī)運(yùn)動(dòng)正常與否，又與“樞機(jī)”的運(yùn)轉(zhuǎn)狀況關(guān)系密切。歷代拘于“居中央暢四方者”、“少陽(yáng)為樞”等說(shuō)，主以脾胃、少陽(yáng)等為氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的樞紐，而鮮有以肝為樞立論者。筆者經(jīng)研究相關(guān)理論發(fā)現(xiàn)，肝為陰陽(yáng)之氣升降出入的總樞，并用之指導(dǎo)臨證，使部分疑難雜癥收獲良效，現(xiàn)略陳于下。

1 “樞機(jī)”探微

1.1 歷史源流

“樞機(jī)”之說(shuō)源于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》提出:“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”。東漢·張仲景《傷寒論》對(duì)“少陽(yáng)為樞”作了更為系統(tǒng)的論述，如冠“口苦，咽干，目?！睘樯訇?yáng)病提綱，就是對(duì)樞機(jī)不利的臨證提煉。明·張景岳進(jìn)一步指出少陽(yáng)“如樞機(jī)”，“在表里之間，可出可入”，明確少陽(yáng)為表里之樞機(jī)，司機(jī)體陽(yáng)氣的出入。清·王孟英認(rèn)為，機(jī)體氣機(jī)貴在流動(dòng)，“百病皆由愆滯”，“樞”則是“調(diào)其愆而使之不愆”［1］。近代傷寒大家劉渡舟謂“少陽(yáng)經(jīng)脈行于身側(cè)，居于太陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)之間，外則從太陽(yáng)之開(kāi)，內(nèi)則從陽(yáng)明之合”，指出少陽(yáng)“亦主陰陽(yáng)之樞”，具有“疏通、調(diào)節(jié)表里內(nèi)外”之功，并言明少陽(yáng)主樞的內(nèi)在機(jī)制。

1.2 本意探討

《說(shuō)文解字》言:“樞，戶樞也?！睓C(jī)，為事物發(fā)生的樞紐?！掇o海》注為:“事物運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵?！睔v代受先賢卓見(jiàn)的影響，多提倡“少陽(yáng)為樞”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，傷寒之半表半里非指特定的部位，而是人體的自然機(jī)能所組織的一種臟與臟、腑與腑、臟與腑之間的一種微妙的協(xié)調(diào)平衡。從人體的陽(yáng)氣出入升降來(lái)看，陽(yáng)氣由表入里或由里出表的過(guò)程則稱半表半里，而控制這個(gè)出入的過(guò)程則稱為樞［2］?？梢?jiàn)，“樞機(jī)”為氣機(jī)交接轉(zhuǎn)樞之地，同時(shí)又可樞運(yùn)、機(jī)轉(zhuǎn)氣機(jī)，使氣機(jī)升降自如，出入有度［3］。

2 肝主樞理論依據(jù)

2.1 肝寓陰陽(yáng)，為陰陽(yáng)之樞

肝為厥陰，又名一陰、絕陰?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)類論》曰:“一陰至絕作朔晦?！必赎幠巳幹嘘帤庾钌?，陰至厥則變，從而生發(fā)陽(yáng)氣?！峨y經(jīng)·二十難》又云:“經(jīng)脈者……以營(yíng)于身者也，其始從中焦……注足少陽(yáng)、厥陰，厥陰復(fù)還注于手太陰?！币簿褪钦f(shuō)，厥陰接少陽(yáng)、續(xù)太陰，“行血?dú)狻?、“通陰?yáng)”，推動(dòng)陰陽(yáng)之氣周流全身。又言肝主疏泄，可流通氣血，機(jī)運(yùn)調(diào)暢，陰陽(yáng)和諧，故為陰陽(yáng)之樞。

2.2 膽系于肝，為出入之樞

膽為少陽(yáng)，亦稱一陽(yáng)、稚陽(yáng)。明·張景岳言:“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入?！敝赋錾訇?yáng)“如樞機(jī)”，能樞轉(zhuǎn)陽(yáng)氣出入表里。再者，少陽(yáng)分屬于膽與三焦，膽內(nèi)寄相火，主少陽(yáng)春升之氣，而三焦主決瀆，統(tǒng)率全身陽(yáng)氣氣化。膽主樞之啟動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦繼以路徑暢達(dá)，形成樞路一體［3］。膽振啟陽(yáng)氣，布施相火，而肝系于膽，共同參與陽(yáng)氣的旋運(yùn)機(jī)制，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)有度，則陽(yáng)氣出入有序，故肝為出入之樞。

2.3 肝主升發(fā)，為升降之樞

2.3.1 升發(fā)元?dú)?元?dú)?，又稱真氣、原氣，系“兩精相搏，合而成形”的先天精氣。腎為元?dú)庵?，先天之本，尚須肝氣的升發(fā)，腎中精元之氣方能通達(dá)內(nèi)外。如清·張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)方》云:“人之元?dú)飧o于腎，而萌芽于肝?！痹偃珀愂胯I《石室秘錄》所言:“腎為肝之母，肝又為命門之母也。”可見(jiàn)，元?dú)饪v存，若無(wú)肝之升發(fā)，則沉寂于腎，亦難葆生命之樹(shù)常青，因而元?dú)饧ぐl(fā)生命的鏈條傳動(dòng)不息，尚須借助肝氣升發(fā)的媒介和運(yùn)載［4］。

2.3.2 升發(fā)宗氣 宗氣又稱大氣，聚于胸中，上走息道而“行呼吸”，下“貫心脈”以行氣血，是維系機(jī)體心肺功能的根本動(dòng)力。然心肺功能的正常，又有賴于肝對(duì)宗氣的升發(fā)作用。一則肝升肺降，推動(dòng)機(jī)體氣機(jī)升降出入?！端貑?wèn)·刺禁論》云:“肝生于左，肺藏于右?！备螝庵魃螝庵鹘?，故肺主納受清氣，而肝才升發(fā)清氣于體內(nèi)各處。再則肝輔佐君火，推動(dòng)脈內(nèi)血行。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為“氣舍于所生?！备文緸樾年?yáng)之守，心火為肝木之使，心火之運(yùn)動(dòng)，需賴肝氣之升發(fā)資助，如明·薛己所言“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。［3］”

2.3.3 升發(fā)營(yíng)衛(wèi)之氣 營(yíng)、衛(wèi)二氣，皆由“谷精”與“清氣”經(jīng)心肺作用而生成，其“精專”部分為營(yíng)氣，“慓悍”部分為衛(wèi)氣。而營(yíng)衛(wèi)的新陳代謝及功能發(fā)揮，則必須依賴于肝氣的升發(fā)［5］。如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“食氣入胃，散精于肝?！逼⒈舅旧暹\(yùn)化，但脾為陰中之至陰，非陽(yáng)不動(dòng);肝為陰中之陽(yáng)，升發(fā)營(yíng)氣發(fā)揮濡養(yǎng)之功，故源出于脾之藏，更賴于肝之運(yùn)［4］?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》又有“清陽(yáng)發(fā)腠理”之說(shuō)，肝為剛臟，率性而往，清陽(yáng)得升，衛(wèi)氣乃剛，始能御邪防病。

2.3.4 通降六腑濁氣 六腑化物而不藏，器實(shí)而不滿，以通為用，以降為順。肝為氣機(jī)升降之樞，通過(guò)升發(fā)五臟之清陽(yáng)，來(lái)促進(jìn)六腑濁陰的下降，清升濁降，則百病不作。張錫純也說(shuō):“在下之氣不可一刻不升，在上之氣不可一刻不降?！?/p>

3 “肝主樞”臨證發(fā)揮

“肝主樞”，意即通過(guò)肝臟的樞運(yùn)、機(jī)轉(zhuǎn)作用來(lái)調(diào)控陰陽(yáng)之氣的升降出入，其樞轉(zhuǎn)功能的實(shí)現(xiàn)與肝主升發(fā)有著十分緊密的關(guān)系，常常涉及清氣的升發(fā)及濁氣的通降兩大方面，肝主樞理論，對(duì)指導(dǎo)臨床辨證論治具有重要意義。

3.1 病因病機(jī)

肝樞緣何不利?生理上，肝木性條達(dá)、惡抑郁，喜溫風(fēng)、擅疏泄，以血為體，以陽(yáng)為用，凡可致肝失條達(dá)的病理因素均可引發(fā)肝樞不利?；蛱幉贿\(yùn)、厥陰乘之，或陰虛血少、肝不用陽(yáng)，或情志內(nèi)傷、肝體受損，或他臟通過(guò)氣機(jī)間接相累，終致肝失條達(dá)而發(fā)病。其病機(jī)概言為樞轉(zhuǎn)不及或樞轉(zhuǎn)太過(guò)。前者可引發(fā)氣機(jī)運(yùn)動(dòng)減退，繼則陰陽(yáng)不相交接而見(jiàn)厥證、格拒等，氣機(jī)升降無(wú)序而見(jiàn)清濁逆亂之證，如元?dú)鉄o(wú)以激發(fā)則腎氣衰弱，衛(wèi)陽(yáng)無(wú)以剛強(qiáng)則腠理疏松，宗氣不走息道則呼吸失司，濁氣失于和降則腑氣壅滯等;氣機(jī)出入無(wú)度而見(jiàn)內(nèi)外失和之證。后者可導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，繼而陰陽(yáng)之氣逆亂無(wú)序而見(jiàn)中風(fēng)，氣機(jī)升降無(wú)制而見(jiàn)“飧瀉”、“月真脹”等證;氣機(jī)出入失度而見(jiàn)內(nèi)閉外脫之證。

3.2 治療原則

與肝不主樞病理環(huán)節(jié)相對(duì)應(yīng)的總體治則為樞滑機(jī)脫、抑其機(jī)運(yùn)、樞澀機(jī)滯和助其樞導(dǎo)。前者臨證常常選用緩肝、柔肝、斂肝、涼肝、平肝、潛鎮(zhèn)、息風(fēng)等調(diào)肝之法;后者往往選用疏肝、養(yǎng)肝、暖肝等順肝之法［6］。如中風(fēng)之中臟腑閉證，葉天士認(rèn)為“精血衰耗，水不涵木……肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”為主要發(fā)病機(jī)理，常選用鎮(zhèn)逆攝納、潛陽(yáng)平肝、息風(fēng)涼肝等法制其亢進(jìn)，匡正樞機(jī)。又如張錫純認(rèn)為“凡人元?dú)庵摚悦撛诟巍?。主張從肝論治，常用斂肝之山萸肉等杜塞元?dú)庥撝?。再如林佩琴《類證治裁》說(shuō):“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為暖，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食?！迸R證多用柴胡、香附等疏肝之輩，資助氣機(jī)的樞轉(zhuǎn)。

因此對(duì)臨床部分疑難雜癥，可以肝為樞機(jī)為突破點(diǎn)，把調(diào)理肝樞作為辨證論治的中間環(huán)節(jié)，以期為臨床疑難雜病的中醫(yī)辨證施治提供新的方向。

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