陳明祺 魯 俊 蔣 華 周 江 王 醒

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），其進一步發(fā)展可導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克以及多器官功能障礙綜合征（MODS）［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機制的認(rèn)識已經(jīng)比較全面［2－3］。在膿毒癥的病理生理變化過程中，機體促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的嚴(yán)重失衡以及免疫麻痹發(fā)揮著極其重要的作用［4］。運用中醫(yī)理論，強調(diào)早期干預(yù)治療膿毒癥，可有效減少膿毒癥休克及MODS的發(fā)生率，從而降低病死率，改善預(yù)后。本文通過認(rèn)識中醫(yī)“陽氣”理論，淺述溫陽思想在膿毒癥早期治療中的理論基礎(chǔ)和意義。

1 關(guān)于中醫(yī)“陽氣”理論的認(rèn)識

陽氣相關(guān)理論是中醫(yī)學(xué)理論體系中的重要內(nèi)容。《素問·生氣通天論》曰“陰陽之要，陽密乃固”，“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，“陽精所降其人夭”。對人體來說，氣在外以固表抗邪，氣在內(nèi)以維持臟腑氣血活動。維護機體的陽氣，對保證其功能、預(yù)防和治療疾病均具有非常重要的意義。又有“夫人之真元乃一身之主宰，真氣壯則人強，真氣虛則人病，真氣脫則人死”之論述。此處真氣即為陽氣、元氣。而腎為元陰元陽之所系，腎陽為一身陽氣之根本。虞傳在《醫(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問》中指出“夫兩腎固為真原之根本，性命之所關(guān)”，強調(diào)了人體陽氣乃人體生命的主宰，是動力，是統(tǒng)領(lǐng)。張景岳提出“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，認(rèn)為腎陽能夠推動和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的各種機能，溫煦全身臟腑形體官竅，進而促進精血津液的化生和運行輸布，加速機體的新陳代謝，并激發(fā)精血津液化生為氣或能量，使各種生理活動得以正常發(fā)揮。張景岳還指出“人是小乾坤，得陽則生，失陽則死”。由此強調(diào)了顧護陽氣的重要性。

2 “邪毒熾盛，正氣已虛”是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵

膿毒癥在中醫(yī)學(xué)中尚無統(tǒng)一病名，因其以炎癥反應(yīng)、發(fā)熱為主要特點，大多歸屬于“傷寒”、“外感熱病”、“厥證”、“脫證”等范疇，但均難以概全［5］。對其病機的認(rèn)識亦多集中在邪實與毒瘀方面。臨床辨證時，不應(yīng)以受邪之寒熱為首，而當(dāng)以陰陽之偏盛為要。劉清泉［6］認(rèn)為膿毒癥的基本病機是正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯。從膿毒癥發(fā)生發(fā)展的臨床特征來看，“邪毒熾盛，正氣已虛”是其關(guān)鍵。

2.1 正虛是發(fā)病的根本 《內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，或表現(xiàn)為“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)”的的急性虛證狀態(tài)，也可表現(xiàn)為年老、久病、多勞的慢性虛證狀態(tài)，從根本上闡明了膿毒癥發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素，對病機的認(rèn)識及預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。

2.2 邪盛傷正，陽氣耗散 《內(nèi)經(jīng)》有“少火生氣、壯火食氣”的論述，重癥膿毒癥的高熱階段必然耗損正氣，甚則陽氣耗散，虛陽外越，陰陽不相順接。而陽脫則是氣虛至陽虛的進一步發(fā)展，陽損及陰，陰陽俱損，最終元氣頹敗，發(fā)展為厥、脫之證。

2.3 陽氣漸衰，久病體虛 《素問》云“年四十，陽氣衰，而起居乏；五十體重，耳目不聰明矣；六十陽氣大衰，陰痿，九竅不利，上實下虛，涕泣皆出矣”。膿毒癥患者多年高、多病、久臥病床，年高則陽氣漸衰；或因平素虛勞多病，久病臥床，形神渙散，大肉陷下，心陽不振，脾腎兩虛，陽氣耗傷，終至正虛無力抗邪而發(fā)病。

2.4 失治誤治，苦寒傷正 膿毒癥臨床發(fā)病多以虛實夾雜或虛證為主，邪氣耗氣傷陰，失治誤治又犯“虛虛實實”之弊，又有大量使用抗生素苦寒傷正之虞，往往傷陽或加重陽虛之勢，甚者形成陽氣欲脫。

3 “益氣溫陽，扶正固本”為截斷膿毒癥病勢的關(guān)鍵

膿毒癥時，或陽氣耗散，氣化失司，陰血不生，臟腑失養(yǎng)而發(fā)生功能障礙。故膿毒癥多以寒厥為主，亦稱“冷厥”。陽虛不能溫煦，陰陽氣不相順接，則有陽氣不能達于四末而見肢厥。而此階段相當(dāng)于厥脫證的少陰病階段，其病機為腎陽衰微、陰寒內(nèi)盛，此時當(dāng)予以溫陽以顧護正氣，扶正以鼓邪外出。

五臟之氣，以腎為本，膿毒癥發(fā)生并進一步發(fā)展，往往出現(xiàn)水腫、小便不利，四肢厥冷等表現(xiàn)，溫陽可使全身陽氣激發(fā)，動力功能恢復(fù)，則有微汗出、小便通利、四肢漸溫。通過中醫(yī)溫補腎陽法可以速回陽氣，破散陰寒，以挽垂危之急，同時溫補元陽，以鼓五臟之陽氣，使陽氣暢達，恢復(fù)絡(luò)脈出入自由、充盈滿溢的正常狀態(tài)，有利于抗邪而出，防止內(nèi)生毒邪的進一步損害，推動各種生理活動恢復(fù)正常［6］。

膿毒癥時的免疫抑制或免疫麻痹狀態(tài)，用中醫(yī)陰陽復(fù)勝理論分析，可認(rèn)為其反映的是正氣無力抗邪的急性虛證狀態(tài)，表現(xiàn)為“邪毒熾盛，正氣已虛”。在臨床初步觀察中也發(fā)現(xiàn)，膿毒癥發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者絕大多數(shù)以虛實夾雜或虛證為主，當(dāng)患者出現(xiàn)虛象時應(yīng)及時使用溫補腎陽法顧護陽氣，不必等其病情發(fā)展至出現(xiàn)陽脫之象時才考慮溫陽。而使用扶正固本法治療急性虛證，也符合王今達教授提出的膿毒癥治療“三證三法”原則［7］。

中醫(yī)益氣溫陽與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)調(diào)控促下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAA）功能，使機體生理功能恢復(fù)、調(diào)節(jié)免疫功能的治療也是一致的。有研究證實［8］，HPAA與內(nèi)毒素休克的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是內(nèi)毒素休克時神經(jīng)系統(tǒng)的重要調(diào)控途徑。膿毒癥時HPAA處于持續(xù)的應(yīng)激狀態(tài)，可導(dǎo)致HPAA軸過度負(fù)荷，皮質(zhì)醇過度消耗，其合成能力下降。HPAA如果遭到破壞或功能不足，均可促進內(nèi)毒素休克向多臟器功能失調(diào)或衰竭發(fā)展，甚至導(dǎo)致患者死亡。HPAA軸可以調(diào)節(jié)免疫功能，應(yīng)激時機體可通過激活HPAA來進行防御反應(yīng)，保護各主要臟器的功能。這與中醫(yī)溫補腎陽，恢復(fù)機體的生理功能，調(diào)節(jié)免疫功能是一致的。通過調(diào)節(jié)HPAA軸功能，可以改善腎上腺醛固酮系統(tǒng)，增加機體對血管活性藥物的敏感性，減少耐藥性［9-10］。

4 結(jié) 語

在膿毒癥的治療中，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)特點，揚長補短，認(rèn)識到應(yīng)用“益氣溫陽，扶正固本”之則，能夠顧護正氣，增強機體免疫。同時，也應(yīng)該認(rèn)識到中醫(yī)短于祛邪，雖然一些清肺解毒的方藥具有拮抗內(nèi)毒素的作用，但也應(yīng)該認(rèn)識到其起效遲緩，不及血濾療法可以迅速清除多種炎性介質(zhì)，也不及廣譜抗生素的強效抗菌效果和使用簡便性［11］。

近年來也有研究表明［12］，膿毒癥休克發(fā)生的整個過程為內(nèi)毒素引起的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常、全身炎癥反應(yīng)失控、免疫功能障礙以及器官組織損傷，最后出現(xiàn)不可逆休克狀態(tài)。在中醫(yī)“陽氣”理論指導(dǎo)下運用溫陽法治療膿毒癥，對控制失控的炎癥反應(yīng)、阻斷炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的“瀑布樣反應(yīng)”，是預(yù)防MODS與膿毒癥休克的發(fā)生、降低死亡率的關(guān)鍵，在膿毒癥初期階段截斷其病勢，預(yù)防膿毒癥休克發(fā)生或復(fù)蘇后再次休克發(fā)生，保護重要器官受損，這也符合《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“治未病”思想中未病先防、既病防變、愈后防復(fù)原則。運用溫陽法來治療膿毒癥，可能為膿毒癥及膿毒癥休克提供一條新途徑。

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