李東萬 張守剛 孫 鑫 指導 顏乾麟（同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

顏乾麟教授為第4批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，上海市名中醫(yī)，懸壺數(shù)十載，理驗俱豐。顏師在治療心血管疾病上提倡“化瘀必先調(diào)氣”，尤重視調(diào)氣的運用，且臨床療效頗佳。顏乾麟教授認為 “氣血失衡”是心血管疾病的基本病機，而“瘀血”是心血管疾病主要的病理產(chǎn)物之一，二者在生理上相互協(xié)調(diào)，在病理上相互影響。筆者有幸伺侍于側(cè)，特將其對心血管疾病從調(diào)氣法論治經(jīng)驗進行總結(jié)，以饗同道。

1 理氣首當疏肝

“氣行乃血流”，“運血者則是氣”，氣機的調(diào)暢，對保證血液的運行有著重要意義。張錫純則有“心為神明之府，有時心有隱曲，思想不得自遂，則心神拂郁”之論，心病宜疏肝氣而解若情志怫郁，氣機不暢，則血液運行必將凝滯，瘀血乃生。而肝主疏泄，斡旋周身陰陽氣血，使人的精神活動、水谷運化、氣機流布皆宣通條達，一旦肝失常度，影響氣之流通，形成局部或全身的氣機不暢或阻滯，于是氣滯血瘀，諸疾叢生。故治瘀必先理氣，氣行則血流自暢，通過疏暢氣機，可達到調(diào)和氣血化瘀治療心血管疾病的目的。

理氣諸藥中推崇柴胡。本品辛行苦泄，善條達肝氣，疏肝解郁，擅長治療氣機不暢諸癥。古人常以柴胡配芍藥，柔肝與疏肝同用，復肝生理之常，淵出四逆散，逍遙散亦用之。肝之疏泄生理得復，則氣可通血可活。顏師常用于治氣滯血瘀的基礎藥對，而偏于氣滯者用白芍，偏于血瘀者用赤芍。還常將柴胡與桔梗、牛膝、枳殼巧為配伍，法出血府逐瘀湯，能調(diào)暢氣機，開通胸陽，有行氣活血之妙。

心血管疾病中心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，時欲太息，心煩易怒，入夜少寐多夢等為氣滯肝郁之征象。代表方劑有四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等，組方用藥時還應注意以下幾個問題：（1）百病發(fā)于情志所傷，影響氣機的調(diào)暢所致。故肝的疏泄功能具有調(diào)暢情志的作用，理氣疏肝就是調(diào)暢氣機，氣機調(diào)暢百病自愈。治療上，單純肝郁氣滯引發(fā)的胸悶、心悸可采用逍遙丸或柴胡疏肝散治療。（2）因由氣滯而致瘀或痰結(jié)，導致胸悶胸痛方中必須配伍活血化瘀，健脾化痰藥物為輔，治以理氣活血化痰通心脈，如當歸、川芎、赤芍藥、生蒲黃、蒼術、白術、半夏、陳皮等。（3）因氣郁化火而致的高血壓，治療上，疏肝理氣的基礎上加黃芩、梔子、決明子等清瀉肝火；若火灼肝陰者加生地黃、玄參、麥冬；若陰虛陽亢加生龍牡、鉤藤等。（4）心血管疾病好發(fā)于中老年人，而年逾四十而氣陰自半，腎氣開始衰退，在此基礎上，受情志刺激。故肝郁氣滯往往是標證，而其本在于素體稟賦不足，治療上需標本兼顧。偏于腎陰虛者，左歸丸合柴胡疏肝散，滋補腎陰、疏肝理氣；偏于腎陽虛者，右歸丸合柴胡疏肝散，溫補腎陽、疏肝理氣；偏于腎氣虛者，金匱腎氣丸合柴胡疏肝散，平補腎氣、疏肝理氣。

2 補氣必佐活血

《素問·痿論》謂“心主血脈”，心主血，指心與血液的生成有關；心又主脈，指心與脈的功能有關，脈是血液運行的通道?！把菤獠婚L”，“有形之血生于無形之氣”，“運血者則是氣”。故心主血脈的生理功能有賴于氣的化生血液與心氣推動的血液運行之功。

補氣諸藥中推崇黃芪。本品味甘微溫，歸脾肺二經(jīng)，有補氣升陽、益衛(wèi)固表、補諸虛不足，益元氣壯脾胃。王清任補陽還五湯為益氣活血法的典范方劑，黃芪與當歸、桃仁、紅花等配伍，能收氣旺而血行暢，瘀化而脈道通之效。而活血藥既有助于氣血運行，逐瘀血之隱患，并能消除黃芪之滿中，為黃芪發(fā)揮藥效掃清障礙。正是滑伯仁所謂“加行血藥于補劑中，其效倍捷”之意。自擬益心湯，即取補氣與活血同用，通補兼施，方中重用黃芪、黨參益氣養(yǎng)心為君；輔以川芎、丹參、赤芍、山楂等活血通脈為臣，旨在益氣活血，俾氣足則助血行，血行則血瘀除，用于冠心病、心肌梗死、心肌炎等病，頗多治驗。

心氣不足表現(xiàn)有心悸氣短，動則尤甚，神疲無力，畏風自汗，伴胸悶，面色蒼白，少氣懶言等。補氣代表方劑有四君子湯、補中益氣湯、保元湯等。同時組方用藥時還應注意以下幾個問題，（1）根據(jù)《景岳全書·求本論》“直取其本，則所生諸病，無不隨本皆退”的治療原則，可選用補氣藥物為主，以恢復氣的功能。藥物為人參、黃芪、白術、炙甘草等。（2）因由氣虛而致血瘀，導致胸悶胸痛，方中必須配伍活血化瘀藥物為輔，以通心脈，如川芎、桃仁、紅花、郁金、三七、丹參等。（3）血為氣之母，氣在生成和運行中始終離不開血，所以補氣方中選用補血藥物以為佐藥，藥物為當歸、熟地黃、阿膠、雞血藤等。（4）元氣根源于腎，對人體的代謝和機能起推動和調(diào)節(jié)作用。而元氣又賴后天之氣的不斷補充，宜選用茯苓、半夏、陳皮、山藥以健脾補腎。（5）氣虛日久，陰亦受損，癥見胸悶隱痛，心悸氣短，頭昏乏力，口干心煩，舌紅或有齒痕，為氣陰兩虛，應配伍滋陰清熱藥物生地黃、麥冬、玉竹、黃精等。

3 溫陽宜兼利水

《醫(yī)學入門》云“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”。氣是血液循環(huán)的動力，氣盛則血流滑疾，百脈調(diào)達。氣與陽也有著密切關系，“陽氣者，若天與日”，陽氣在氣血的“運動”中起著主導作用。《素問·陰陽應象大論》云“精化為氣”。而腎藏先天之精，因此腎藏精的生理功能對于氣的生成至關重要。腎中陽氣為腎臟功能的主導，與腎藏精化氣關系密切，因此陽與氣存在著內(nèi)在的聯(lián)系。且氣與陽均有推動血液運行的作用，故心臟陽氣虧虛可導致血瘀痰濁，水飲停積。

附子是溫壯陽氣要藥，其味大辛，性大熱，氣雄烈，入心、脾、腎三經(jīng)，為百藥之長。其功兼通補，補者，溫補陽氣，有利于氣血復原；通者，通陽散寒，可促使氣血暢通。虞摶云：“附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關奪將之氣，能引補氣藥行十二經(jīng)，以追復散失之元陽；引補血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰；引發(fā)散之藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風寒；引溫暖藥達下焦，以祛除在里之冷濕?！甭苑卧孕呐K病瘀血征象極為明顯，常用附子、人參配伍水蛭、大黃；水腫征象明顯常用附子，桂枝配茯苓，葶藶子。冠心病心絞痛、心肌梗死者，附子、黃芪配伍丹參、生蒲黃。附子一般用量3～12 g先煎半小時。

心陽不足的表現(xiàn)有心悸而痛，胸悶氣短，動則噓喘，畏寒肢冷，下肢浮腫或遇冷易發(fā)作等。溫壯陽氣代表方劑有桂枝甘草湯、四逆湯、金匱腎氣丸等。組方用藥時還應注意以下幾個問題，（1）心血管疾病多見于中老年人，年過半百，腎氣自半，精血見衰則不能鼓舞五臟之陽可致心陽不足或心陽不振，根據(jù)治病求本和心病宜溫的原則可選溫壯陽氣方藥物來鼓舞心陽，常用桂枝甘草湯、金匱腎氣丸等陽復則患自除。（2）血脈失于溫運，脈絡閉阻不暢引發(fā)引發(fā)的胸悶、胸痛在治療上理氣活血藥物的基礎上加、桂枝、干姜、附子等溫陽藥物，以溫陽通利血脈。（3）“血不利則為水”，對心源性的水腫常用附子，干姜等溫脾腎陽藥物配益母草，桃仁等活血利水之藥。（4）心屬火，腎屬水，心腎相交即是水火相濟，心腎不交是心悸疾病常見病因之一，治療上常桂枝配黃連取交泰丸之義，交通心腎，養(yǎng)心安神。

4 典型病例

駱某，女性，29歲，2011年10月26日初診。因工作壓力加之過度疲勞，自覺有早搏、胸部隱痛、心悸、頭暈1個月，心電圖示：房性早搏，S-T段壓低。胸悶、心慌疲勞后加重，不易入睡且夢多，胃納一般、大便正常。經(jīng)前胸脅乳房脹痛且痛經(jīng)，舌淡紫苔薄白，脈細弦而緩。西醫(yī)診斷：房性早搏。辨證屬氣滯血瘀、心神失養(yǎng)。治宜疏肝理氣、補氣活血。方用合逍遙散合桃紅四物湯加減。處方：炙黃芪30 g，黨參10 g，桂枝5 g，蒼術、白術各 15 g，柴胡 10 g，當歸 10 g，赤芍藥 15 g，茯苓 30 g，紅花 10 g，桃仁 10 g，川芎 10 g，桔梗 9 g，黃連 3 g，薄荷3 g，厚樸10 g，炙甘草5 g。水煎服，每日1劑。服上方1個月，2011年11月23日二診，訴自覺早搏較前明顯減少，但時而反復；入睡也明顯好轉(zhuǎn)但仍夢多，舌紅苔薄白，脈左弱，上方去桃仁，紅花加酸棗仁15 g，丹參10 g，龍齒20 g，續(xù)服1個月。2011年12月21日三診：早搏消失，疲勞消去，睡眠安好。復查心電圖：未查見早搏。

按：女子以肝為先天，情志不舒，肝氣郁結(jié)，則全身氣機郁滯，氣滯則血凝，瘀血阻滯血府，而成心悸，故取逍遙散合桃紅四物湯加減，從補氣疏肝入手，調(diào)暢血府及全身氣機，同時兼顧脾胃，適當配伍溫通及寧心安神之品，使氣順，血行，瘀除，悸消。方中黃芪、柴胡、白芍藥補氣疏肝為君；桃紅、當歸、川芎活血消血府瘀血；桔梗寬胸理氣，厚樸行氣導滯，一升一降，宣通氣機，氣行則血行；桂枝配黃連取交泰丸之義，交通心腎，養(yǎng)心而安神；茯苓用至30 g已非僅取健脾顧中之意，更奏扶養(yǎng)心神之功；合蒼術、白術健脾顧中，使氣血出之有源。薄荷同煎取疏肝理氣之意。二診雖早搏明顯減少，乃心氣受困日久運行乏力也，故換桂枝為肉桂，既通亦溫，增強溫陽之功；酸棗仁、龍齒、炙甘草共奏安神定志之功。全方配伍嚴謹，使瘀濁消，氣血調(diào)和。血脈通利，而復心之正常節(jié)律。顏乾麟教授認為黃芪、黨參、白術、桂枝是治療心血管疾病的四大金剛。