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      布朗醫(yī)生日記:馬還是斑馬

      2013-01-25 04:20:44SanfordBrown
      中國全科醫(yī)學(xué) 2013年11期
      關(guān)鍵詞:埃倫強的松布朗

      Sanford J.Brown

      如果每次老年人告訴我他或她感到疲勞時我都能得到1美元,那我現(xiàn)在肯定都是高稅級納稅人了 (譯者注:醫(yī)生掙得錢越多,交的稅越多)。76歲的埃倫在年度體檢中的主訴是乏力,于是我讓她體檢時除了做全血細(xì)胞計數(shù)和化學(xué)檢測外,還做了促甲狀腺激素檢查。每項結(jié)果都正常。

      1周后,埃倫來電話說癥狀加重了,每天低熱、食欲減退、乏力且關(guān)節(jié)疼痛。我讓埃倫來復(fù)診,并針對這些主訴進(jìn)行了各項檢測:類風(fēng)濕因子、抗核抗體(ANA)、紅細(xì)胞沉降率、Lyme滴度、血和尿培養(yǎng)。

      檢查結(jié)果讓我吃驚,紅細(xì)胞沉降率90 mm/h、ANA陽性。于是我告訴她:“埃倫,你患某種結(jié)締組織病,診治此病超出我的專業(yè)范圍,所以我需要打電話咨詢風(fēng)濕病專家?!蔽医o她用了低劑量的強的松,并安排她做腹部CT以排除隱秘的惡性腫瘤的可能,并說我一會再跟她討論她的病情。

      風(fēng)濕病專家杰克通過電話給了我一些意見,建議再做幾項檢查以排除Sjogren綜合征 (Sjogren綜合征又名干燥綜合征,是一個侵犯外分泌腺為主的,以口、眼干燥為常見表現(xiàn)的一種系統(tǒng)性結(jié)締組織病)及硬皮癥,并建議做抗DNA-Ab和血清補體C3和C4以確定是否為在老年中并不多見的狼瘡病。埃倫在等待做CT時出現(xiàn)了暈厥,急診室血化驗結(jié)果表明血小板為35×109/L。急診科醫(yī)生湯姆告訴我:“靜脈補液后她好多了,是否還要做CT?”

      我突然意識到埃倫血液中或許含有抗血小板抗體,她很可能是得了狼瘡病。于是我說:“先不做了,給她口服60 mg強的松,送她回家吧?!?/p>

      杰克建議在她的血小板上升、出血風(fēng)險減少之前要持續(xù)服用高劑量的強的松。他說:“在未發(fā)生出血的情況下,若患者血小板不低于 (10~20) ×109/L,我們就不用太擔(dān)心?!睘榱吮kU起見,杰克還建議將每天的強的松分3至4次服用。

      過了幾周,埃倫好多了。關(guān)節(jié)不疼了,發(fā)熱減輕了,她的精神也慢慢地好起來了。2周后她的血小板升至65×109/L,第3周血小板升至正常范圍,血沉降至5 mm/h。上次就診時她非常高興,說食欲好多了,體質(zhì)量也增加了7磅,但稍后又說:“不過,布朗醫(yī)生,我口腔里生了好幾塊瘡,可疼了?!?/p>

      我說: “讓我看一下?!笨吹剿涅Z口瘡很嚴(yán)重,“埃倫,我們可以逐漸減少強的松的用量了。如果東西都不敢吃,好食欲又有什么用呢?”

      后記:這篇日記分享了布朗醫(yī)生為患者診治的全過程。主訴疲勞引起了他的注意;體檢項目結(jié)果正常不等于安然無恙了;癥狀加重后,做了相應(yīng)的檢查;告知患者自身專業(yè)限制,得到患者的信任和配合,真誠是策略也是品質(zhì);求助專家得到指點,診治及時使患者獲益;謙虛才能學(xué)到東西,從會診中學(xué)到:用什么藥,多大劑量,用藥風(fēng)險和判定標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)涵源于教科書也源于經(jīng)驗,而經(jīng)驗更寶貴。診治需要知識也需要靈感,即不固化而靈活;用心思考才能恰到好處,成長自己。依據(jù)癥狀和體征選擇檢查項目、依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷是否要減小藥物劑量;從話語中我們感受到了布朗醫(yī)生對患者的體貼,診治有知識技能的含量也有品格的含量。無疑,布朗是位合格的醫(yī)生。

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