譚 曦，張 靖，楊秋莉，杜 漸，孔軍輝

1 引言

閾下抑郁(subthreshold depression)是指有抑郁狀態(tài)表現(xiàn)卻又無法達(dá)到抑郁癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，介于健康和抑郁癥之間的一種臨床表現(xiàn)。美國流行病學(xué)調(diào)查顯示，在普通人群中有20%～30%的人存在抑郁癥狀，其中大部分人達(dá)不到美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM)分類系統(tǒng)中關(guān)于“抑郁發(fā)作”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，閾下抑郁發(fā)病率為7.3%～23.1%[1-2]，國內(nèi)對(duì)此研究還處于探索階段，僅有個(gè)別小樣本的報(bào)道。閾下抑郁患者生活質(zhì)量明顯低于健康人群，屬于一種心理亞健康狀態(tài)，如果不對(duì)其加以及時(shí)干預(yù)，很容易癥狀加重，進(jìn)而演變成抑郁癥。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥的單純治療向抑郁癥的中西醫(yī)綜合防治相結(jié)合方向的轉(zhuǎn)變，加深對(duì)閾下抑郁的認(rèn)識(shí)并進(jìn)行早期干預(yù)成為目前臨床心理學(xué)家越來越關(guān)注的課題，引起了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視。中醫(yī)作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有自己的獨(dú)特視角和治療方法，探討中醫(yī)干預(yù)、治療閾下抑郁的研究方向和治療機(jī)制對(duì)防治抑郁有重大的意義，本文就目前相關(guān)研究結(jié)果及文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

2 中醫(yī)對(duì)心理亞健康狀態(tài)——閾下抑郁的認(rèn)識(shí)

當(dāng)前由于各個(gè)研究流派的觀點(diǎn)與研究取向不同，抑郁也被賦予側(cè)重點(diǎn)各不相同的涵義?？傮w來說，抑郁主要是指?jìng)€(gè)體在日常生活中出現(xiàn)的較持久的悲傷、失落、無望等心理體驗(yàn)，它通常會(huì)導(dǎo)致各種適應(yīng)不良的生理、心理及行為反應(yīng)。而根據(jù)中醫(yī)理論，從抑郁狀態(tài)的癥狀表現(xiàn)來看，抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”范疇，而閾下抑郁人群則指未達(dá)到“郁證”程度，但是有較為輕微的“郁證”部分癥狀，即“郁”的傾向，比如有心情郁悶、遇事悲觀、飲食不適、臥寐不寧、身體倦怠等不良情緒和生理變化的癥狀。從八綱辨證中的陰陽辨證來看，這些癥狀均屬于“陰性”癥狀。所以據(jù)此從中醫(yī)角度來認(rèn)識(shí)閾下抑郁，可以稱其為一種陰性癥狀。

3 “扶陽抑陰”思想在閾下抑郁人群的團(tuán)體心理干預(yù)中的運(yùn)用分析

“扶陽抑陰”是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過一定的方法和手法，對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到扶助陽氣，抑制陰翳，達(dá)到陰陽平和的效果。對(duì)于抑郁狀態(tài)這種陰性癥狀，根據(jù)“陰陽消長(zhǎng)”的理論，要使其轉(zhuǎn)歸，則需要使人體陰陽平和，運(yùn)用中醫(yī)心理療法，施以“扶陽抑陰”的干預(yù)，從達(dá)到調(diào)和陰陽、抑郁轉(zhuǎn)歸的目的。

團(tuán)體中醫(yī)心理干預(yù)是指在團(tuán)體情境中以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，采用中醫(yī)心理的治療和干預(yù)方法，向團(tuán)體成員提供心理幫助與引導(dǎo)的一種心理治療形式，一般由1～2位領(lǐng)導(dǎo)者和12～18位成員組成。它是通過團(tuán)體內(nèi)人際交互作用、天人合一思想的運(yùn)用、情志的相生相克作用等，促使個(gè)體在交往中通過觀察、學(xué)習(xí)、體驗(yàn)，認(rèn)識(shí)自我、探討自我、接納自我，調(diào)整和改善與他人的關(guān)系，學(xué)習(xí)新的態(tài)度與行為方式，以發(fā)展良好生活適應(yīng)的助人過程。由于團(tuán)隊(duì)成員具有一定的同質(zhì)性和問題的類同性，運(yùn)用了“扶陽抑陰”思想和方法的團(tuán)體心理咨詢有助于緩解團(tuán)隊(duì)成員的抑郁等負(fù)性情緒，在與他人有著同樣的問題與困惑時(shí)，其問題能一般化處理。團(tuán)體中醫(yī)心理干預(yù)還強(qiáng)調(diào)人際互動(dòng)，促進(jìn)成員的人際溝通與交往，釋放負(fù)性情緒。

課題組在517例大學(xué)生中采用心理學(xué)實(shí)驗(yàn)前-后測(cè)量設(shè)計(jì)(pretest-posttest design)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，干預(yù)組的抑郁自評(píng)問卷(CES-D)前后測(cè)評(píng)分存在顯著差異，表明中醫(yī)心理團(tuán)體干預(yù)在閾下抑郁的改善方面有確切的效果[3]。

4 中醫(yī)心理干預(yù)作用于閾下抑郁的機(jī)制研究

同抑郁癥一樣，閾下抑郁的發(fā)生機(jī)制尚不明確，多項(xiàng)研究表明，閾下抑郁與多種因素有關(guān)，如負(fù)性認(rèn)知偏向、負(fù)性自動(dòng)思維、完美主義、人格、內(nèi)向性格、歸因方式、消極應(yīng)對(duì)方式、自尊和性別等[4-12]，然而這些因素對(duì)閾下抑郁的發(fā)病機(jī)制以及發(fā)生發(fā)展的預(yù)測(cè)性還缺乏較大樣本的調(diào)查。

在閾下抑郁的發(fā)生機(jī)制研究中，1976年由Beck提出的“抑郁癥的產(chǎn)生是由于抑郁患者具有消極的認(rèn)知圖式所致”的論斷得到了許多研究的支持，認(rèn)為抑郁患者自動(dòng)加工消極的個(gè)人信息，存在著負(fù)性認(rèn)知加工偏向[13]。

行為學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在點(diǎn)探測(cè)任務(wù)中抑郁癥患者對(duì)正性詞有注意逃避現(xiàn)象，對(duì)負(fù)性詞有注意解除困難現(xiàn)象[14]；在Garner任務(wù)中抑郁個(gè)體無法排除情緒這個(gè)無關(guān)因素對(duì)性別辨認(rèn)任務(wù)的干擾，對(duì)閾上呈現(xiàn)(≥1 000 ms)的悲傷面孔的命名時(shí)間延長(zhǎng)，說明抑郁個(gè)體無法排除悲傷面孔的影響[15]。事件相關(guān)電位(event-related potentials，ERP)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[16]，抑郁對(duì)負(fù)性面孔的反應(yīng)是P300波的潛伏期延長(zhǎng)、波幅下降，反映了抑郁患者對(duì)負(fù)性刺激的更多注意。功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)研究也發(fā)現(xiàn)部分腦區(qū)(如左額葉、左前額葉)對(duì)負(fù)性圖片有更多的激活區(qū)域和更高的激活強(qiáng)度[17-18]。

雖然上述研究均局限于抑郁癥患者，但是，針對(duì)同樣有抑郁狀態(tài)表現(xiàn)的閾下抑郁人群，可以將此觀點(diǎn)應(yīng)用于閾下抑郁的發(fā)生機(jī)制研究中，閾下抑郁人群同樣可能存在著負(fù)性認(rèn)知加工的偏向，正是這種對(duì)負(fù)性刺激的注意偏向，導(dǎo)致了負(fù)性刺激被閾下抑郁患者優(yōu)先加工放大，并導(dǎo)致抑郁狀態(tài)不斷加深，抑郁情緒得到持續(xù)發(fā)展和惡化。

回顧文獻(xiàn)研究，對(duì)閾下抑郁的研究雖然較少，但是對(duì)抑郁癥患者應(yīng)對(duì)刺激的反應(yīng)研究卻較為豐富。研究方法主要有行為學(xué)研究方法、事件相關(guān)電位研究、fMRI研究和眼動(dòng)記錄研究等幾種。

在行為學(xué)研究中，抑郁患者對(duì)與抑郁相關(guān)的詞確實(shí)存在注意偏向，表現(xiàn)為在線索-靶子范式中對(duì)負(fù)性詞的注意保留時(shí)間更長(zhǎng)、注意解除困難，而對(duì)照組卻對(duì)正性詞有更多的注意。在點(diǎn)探測(cè)任務(wù)中Taylor等[19]發(fā)現(xiàn)抑郁患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)情緒刺激(包括正性刺激和負(fù)性刺激)的反應(yīng)有注意偏向；Gotlib等[20]也在點(diǎn)探測(cè)任務(wù)中發(fā)現(xiàn)抑郁患者對(duì)呈現(xiàn)1 000 ms的悲傷面孔有注意偏向，表現(xiàn)為對(duì)負(fù)性刺激呈現(xiàn)之后出現(xiàn)的靶刺激反應(yīng)時(shí)縮短；Jongen等[14]在點(diǎn)探測(cè)和線索-靶子的綜合范式中發(fā)現(xiàn)抑郁患者對(duì)正性情緒詞有注意逃避現(xiàn)象，對(duì)負(fù)性詞則存在注意解除困難現(xiàn)象。

在ERP研究中，Nikendei等[21]在詞匯決定任務(wù)中發(fā)現(xiàn)，抑郁患者對(duì)疼痛詞呈現(xiàn)出更高的反應(yīng)注意狀態(tài)的P300波幅；Cavanagh等[16]通過視覺oddball序列呈現(xiàn)刺激，發(fā)現(xiàn)抑郁患者對(duì)情緒面孔的反應(yīng)是P300波的潛伏期延長(zhǎng)、波幅下降，尤其對(duì)于40%強(qiáng)度的高興面孔則更明顯。

在fMRI研究中，有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者部分腦區(qū)如杏仁核對(duì)負(fù)性圖片有更多的激活區(qū)域和更高的激活強(qiáng)度[22]。Canli等[23]發(fā)現(xiàn)抑郁患者的下頂葉對(duì)負(fù)性刺激的激活增加，上顳葉和小腦對(duì)負(fù)性刺激的激活降低，前顳葉和喙部對(duì)正性刺激的激活降低。

Eizenman等[24]通過眼動(dòng)儀的記錄，采用筆記本記錄范式，同時(shí)向被試呈現(xiàn)四張不同情緒效價(jià)和內(nèi)容的圖片，然后觀察他們的眼動(dòng)注意狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)抑郁患者對(duì)負(fù)性圖片的掃描頻率并不增加，但掃描時(shí)間卻相對(duì)延長(zhǎng)，說明他們對(duì)負(fù)性刺激存在反應(yīng)差異。

上述文獻(xiàn)研究表明，抑郁癥患者在針對(duì)負(fù)性刺激時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)不自主的選擇性的反應(yīng)加強(qiáng)，而對(duì)于正性刺激的反應(yīng)則有可能采取回避。

國內(nèi)對(duì)于閾下抑郁的研究極少，李一云等[25]在對(duì)121例閾下抑郁和66例重癥抑郁進(jìn)行對(duì)比研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，重癥抑郁的腦地形圖更多地表現(xiàn)在腦前區(qū)和頂葉區(qū)的α不對(duì)稱波，而閾下抑郁的改變無規(guī)律性。

在中醫(yī)針對(duì)閾下抑郁研究中，有研究認(rèn)為從陰陽辨證的角度來看，閾下抑郁屬于陰性狀態(tài)，是由過憂、過悲、過思等陰性情志造成，運(yùn)用五志相勝療法，可以通過喜、怒等陽性情志進(jìn)行干預(yù)加以治療，并取得了較好的療效[26-28]。但此方面研究?jī)H局限于從中醫(yī)理論角度探討，缺乏更加深入的腦機(jī)制探討。

中醫(yī)認(rèn)為，情志是人類機(jī)體的精神狀態(tài)，是人體對(duì)外界事物和現(xiàn)象所做的情緒反應(yīng)，屬狹義之神的范疇，為“情”和“志”兩者合稱，即包括“七情”和“五志”。情志療法是運(yùn)用情志相勝或以情勝情理論，利用人的情志變化調(diào)整臟腑氣血陰陽，治療情志病證或軀體病證的療法。在文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，無論是古代文獻(xiàn)還是現(xiàn)代研究，均認(rèn)為在抑郁癥的治療上除藥物治療已經(jīng)出現(xiàn)的精神和軀體癥狀之外，使用情志療法對(duì)抑郁癥的控制、治療和預(yù)后具有重要的臨床意義。

結(jié)合眾多研究結(jié)果，抑郁癥患者在面對(duì)刺激時(shí)會(huì)產(chǎn)生有選擇性的強(qiáng)化或者回避，這種對(duì)刺激的注意選擇機(jī)制是造成抑郁癥狀持續(xù)和發(fā)展的因素之一。雖然沒有關(guān)于閾下抑郁人群的研究，但有理由假設(shè)閾下抑郁人群對(duì)不同的情緒刺激會(huì)存在注意及認(rèn)知的偏好，從而產(chǎn)生選擇性強(qiáng)化或回避。結(jié)合中醫(yī)情志理論可以進(jìn)一步探討健康人群和閾下抑郁人群在面對(duì)不同的情志刺激時(shí)是否也存在強(qiáng)化或者回避的情況；正性刺激或負(fù)性刺激到何種程度時(shí)才能夠達(dá)到閾下抑郁患者的刺激閾值。這對(duì)于探討中醫(yī)情志療法對(duì)閾下抑郁人群腦電反應(yīng)中神經(jīng)認(rèn)知功能和閾下抑郁亞健康狀態(tài)的認(rèn)知心理影響機(jī)制具有一定的意義。

5 研究展望

在接下來的研究中，本課題組期望運(yùn)用ERP，使用編制完成的中醫(yī)五志情緒刺激圖片來觀察正常人群組和閾下抑郁組的人群是否在面對(duì)不同的中醫(yī)情志刺激時(shí)候會(huì)產(chǎn)生何種差異，從而證明本課題組理論假設(shè)，揭示情志治療閾下抑郁亞健康狀態(tài)的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)，為閾下抑郁人群的中醫(yī)情志干預(yù)奠定理論基礎(chǔ)。

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