朱梅芳，張曼華，張婉奇，石 擴(kuò)，張巧玲，楊鳳池

精神、心理及行為問題是引起疾病的主要原因，研究顯示中國最重要的精神問題是抑郁癥[1]。北京市常住人口中抑郁癥的患病率調(diào)查顯示北京市抑郁癥的時點患病率為3.31%，終生患病率為6.87%[2]，因此抑郁癥是一種患病率較高的常見精神障礙，預(yù)防控制抑郁癥應(yīng)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點之一。本研究旨在應(yīng)用多種量表對北京市朝陽區(qū)農(nóng)村社區(qū)居民的抑郁癥狀進(jìn)行調(diào)查，并對抑郁癥狀的影響因素進(jìn)行分析，以期為今后有針對性地提高社區(qū)居民的心理健康水平提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 首先采用隨機(jī)抽樣的方法選取兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及下屬的6個社區(qū)/村作為研究現(xiàn)場，采用標(biāo)準(zhǔn)組群抽樣方法(probability proportion to size，PPS)確定各村的樣本量，最后采用單純隨機(jī)抽樣的方法選擇相應(yīng)數(shù)目的農(nóng)村社區(qū)居民作為最終研究對象。最終確定樣本量為2 000人，2個農(nóng)村社區(qū)各抽取500人，其余4個村委各抽取250人。研究對象為15歲及以上的社區(qū)居民，均具有自行完成問卷的能力。本次調(diào)查共發(fā)放問卷2 000份，將缺失率>10%的問卷視為無效問卷，共回收有效問卷1 996份，有效回收率為99.8%。其中男1 003名(50.3%)，女992名(占49.7%)；平均年齡為(45±15)歲。

1.2 研究工具

1.2.1 患者健康問卷(patient health questionnaire，PHQ)[3]Spitzer等于1999年根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-IV)的診斷標(biāo)準(zhǔn)編制的第一個用于初級保健的自評問卷，主要包括抑郁、焦慮、物質(zhì)濫用、飲食障礙及軀體化障礙五大部分內(nèi)容。其中，PHQ的抑郁癥狀群分量表(PHQ-9)作為抑郁癥的一個簡便、有效的篩查量表[4]，在國外被廣泛應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生中心抑郁癥的篩查工作[5]。PHQ-9由9個條目組成，用于抑郁障礙篩查和癥狀嚴(yán)重度評估。這9個條目完全根據(jù)DSM-IV關(guān)于抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]，它們分別是愉快感喪失、心情低落、睡眠障礙、精力缺乏、飲食障礙、自我評價低、集中注意力困難、動作遲緩、消極觀念?；颊呋卮疬x項“完全不會”、“幾天”、“一半以上的日子”和“幾乎每天”分別相對應(yīng)0、1、2、3分值。PHQ-9總分值范圍為0～27分。分值5、10、15、20分別為“輕度”、“中度”、“中重度”、“重度”抑郁的分界值。國內(nèi)有研究表明：PHQ-9內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach′s α系數(shù))為0.8325，條目間的相關(guān)系數(shù)為0.233～0.523，各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.451～0.693，PHQ-9的靈敏度為88%，特異度為99%[6]。有研究認(rèn)為PHQ-9與其他抑郁篩查工具相比其靈敏度和特異度相當(dāng)甚至更高，并且沒有年齡、性別和種族的限制[7]。國內(nèi)也有研究表明PHQ-9是一個重要的、可信的、簡易的抑郁篩查工具[6]。

PHQ中的廣泛性焦慮量表(GAD-7)通過計算問卷的得分來評價。患者的回答選項“完全不會”、“幾天”、“一半以上的日子”和“幾乎每天”分別相對應(yīng)0、1、2、3分值。GAD-7七條項目的總分值范圍從0～21分。分值5、10、15、20分別相對應(yīng)代表“輕度”、“中度”、“中重度”、“重度”焦慮的分界值。雖然設(shè)計GAD-7主要用于廣泛性焦慮障礙的篩查和嚴(yán)重度測評，但GAD-7對其他三種普遍的焦慮障礙-驚恐障礙、社交焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙也有很好的篩查作用。中文版本也具有良好的信度和效度，靈敏度和特異度均在85%以上[8]。

1.2.2 社會人口學(xué)基本信息資料表 自編量表，共包含姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、目前的工作狀況、家庭人口數(shù)、家庭人均月收入、宗教信仰10個信息條目。

1.2.3 自測健康評定量表(self-rated health measurement scale，SRHMS)[9]由許軍等基于WHO的健康定義采用Delphi法和現(xiàn)場調(diào)查法編制。此量表為自評量表，由10個維度，48個條目組成，涉及到個體健康的生理、心理和社會三個方面，其中1～18條目組成自測生理健康評定子量表(包括3個維度：身體癥狀與器官功能、日常生活功能、身體活動功能)，19～34條目組成自測心理健康評定子量表(包括3個維度：正向情緒、心理癥狀與負(fù)向情緒、認(rèn)知功能)，35～47條目組成自測社會健康評定子量表(包括3個維度：角色活動與社會適應(yīng)、社會資源與社會接觸、社會支持)。此外還有健康總體自測維度。此量表有10個反向評分條目，38個正向評分條目，健康總體自測維度不參與子量表分和總量表分的計算，將以分類變量的形式進(jìn)行獨立分析。每個條目的理論最高值是10，最小值是0。自測生理健康、自測心理健康、自測社會健康三個評定子量表分和自測健康評定量表總分的理論最高值分別為170、150、120、440，理論最小值均為0。此量表的得分高低能夠直接反映健康狀況的好壞，得分高說明健康狀況好，可用于14歲以上各種人群的健康狀況評價，可用于臨床醫(yī)療的效果評價和社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)，信效度較好。

1.2.4 自我效能問卷 (self efficacy，SE)[10]此問卷對有效地控制自己生活各方面能力的知覺或信心水平進(jìn)行評估。該量表共包括10個條目，總分為各個條目的分值相加，中文版具有較好的信度和效度。

1.2.5 自尊評估量表(the self-esteem scale，SES)[11]由Rosenberg等編制，共10個條目，分四級評分，1表示非常符合，2表示符合，3表示不符合，4表示很不符合?？偡址秶?0～40分，分值越高，自尊程度越高。此量表信效度較好，易于評分，國內(nèi)有研究證實量表第八個條目若作為正向題記分更符合國內(nèi)文化，能提升量表的信度[12]；此量表是對自己的積極或消極感受的直接估計，目前已被廣泛應(yīng)用。

1.2.6 簡易應(yīng)對方式問卷(ways of coping questionnaire，WCQ)[11]由積極應(yīng)對和消極應(yīng)對兩個維度(分量表)組成，包括20個條目。積極應(yīng)對維度由條目1～12組成，重點反映了積極應(yīng)對的特點；消極應(yīng)對維度由條目13～20組成，重點反映了消極應(yīng)對的特點。問卷為自評量表，采用多級評分，在每一應(yīng)對方式項目后，列有不采用、偶爾采用、有時采用和經(jīng)常采用四種選擇(相應(yīng)的評分為0、1、2、3)，由受試者根據(jù)自己情況選擇一種作答。結(jié)果為積極應(yīng)對維度平均分和消極應(yīng)對維度平均分。信度：量表的重測相關(guān)系數(shù)為0.89，Cronbach′s α系數(shù)0.90；積極應(yīng)對分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，消極應(yīng)對分量表的Cronbach′s α系數(shù)0.78。

1.2.7 應(yīng)激感受量表(perceived stress scale，PSS)[13]由Cohen等于1983年設(shè)計，該問卷包含10個條目，采用5級評分法計分，廣泛用于評估個體在最近一個月內(nèi)的應(yīng)激感受程度?？偡衷礁弑硎緫?yīng)激感受水平越高。該量表在戒煙人群中具有較好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.86[14]。上海王振等研究了該問卷中文版量表在中國女性警察中的信效度，翻譯后的中文版問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.86，重測信度為0.68[15]。

1.2.8 酒精依賴疾患識別測驗(the alcohol use disorders identification test，AUDIT)[11]此量表由10個問題組成，所有問題都是涉及酒精問題的，3個問題涉及飲酒量與飲酒頻率，3個問題有關(guān)酒精依賴，4個問題有關(guān)因酒精引起的各類問題。≥8分者為陽性，前3個問題高分而其余不見高分者則提示嚴(yán)重危害性飲酒；問題4、5、6高分則表示酒精依賴；最后部分高分則說明飲酒有傷害。此量表具有跨國標(biāo)準(zhǔn)化，方法簡便迅速靈活，可篩選識別嚴(yán)重危害性飲酒、傷害性飲酒甚至酒精依賴。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，熟悉調(diào)查問卷，掌握一定的調(diào)查技巧。以社區(qū)為單位進(jìn)行團(tuán)體施測。調(diào)查時，請其自評填寫問卷，不允許討論或互看，對不能自行填寫的則由調(diào)查者負(fù)責(zé)詢問并填寫。調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查員認(rèn)真復(fù)核，及時整理調(diào)查問卷，對有漏項及錯項者，及時給予糾正或追蹤。督導(dǎo)員經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，及時對調(diào)查員的工作進(jìn)行檢查，檢查調(diào)查表填寫是否規(guī)范、正確，并把發(fā)現(xiàn)的問題告訴調(diào)查員，幫助改進(jìn)調(diào)查技術(shù)，提高其工作責(zé)任心。合格數(shù)據(jù)用EPidata軟件雙遍錄入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，對資料進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，抑郁癥狀影響因素采用Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 居民抑郁癥狀群檢出結(jié)果 以抑郁癥狀群分量表(PHQ-9)為篩查量表，分值≥5分者為抑郁癥狀篩查陽性組，共671人，分值<5分者為抑郁癥狀篩查陰性組，共1 325人。

2.2 抑郁癥狀的影響因素分析

2.2.1 變量賦值 調(diào)查量表中涉及到的可能存在的相關(guān)因素共有17個，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、目前的工作狀況、家庭人口數(shù)、家庭人均月收入、宗教信仰、自測健康量表得分、自我效能感量表得分、自尊評估得分、積極應(yīng)對得分、消極應(yīng)對得分、應(yīng)激感受得分、焦慮癥狀、酒精依賴得分。對其中的分類變量予以賦值。

2.2.2 抑郁癥狀影響因素的單因素Logistic回歸分析 在α=0.05的水平上，將因變量抑郁癥狀篩查陰性組定義為0，抑郁癥狀篩查陽性組定義為1，采用單因素Logistic回歸分析，對所有調(diào)查因素進(jìn)行逐一的篩選，每一類別均以第一項為參照，結(jié)果顯示在不考慮其他任何因素的條件下，抑郁癥狀的影響因素為性別、自測健康及子量表、各維度、自我效能、自尊、積極應(yīng)對、消極應(yīng)對、應(yīng)激感受、焦慮癥狀、酒精依賴。見表1。

表1 社區(qū)居民抑郁癥狀影響因素的單因素Logistic回歸分析

注：-表示無子分類

2.2.3 社區(qū)居民抑郁癥狀影響因素的多因素Logistic回歸分析 為排除混雜因素的影響，采用向前條件法，將單因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量：性別、身體癥狀與器官功能、日常生活功能、身體活動功能、正向情緒、心理癥狀與負(fù)向情緒、認(rèn)知功能、角色活動與社會適應(yīng)、社會資源與社會接觸、社會支持、自我效能、自尊、積極應(yīng)對、消極應(yīng)對、應(yīng)激感受、焦慮癥狀、酒精依賴同時引入多因素Logistic回歸模型，引入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)的概率分別為0.05和0.1，排除交互作用后，最終篩選出5個有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素，按照影響效果由大到小排序分別為：焦慮癥狀、應(yīng)激感受、心理癥狀與負(fù)向情緒、社會資源與社會接觸、認(rèn)知功能。其中心理癥狀與負(fù)向情緒、認(rèn)知功能、社會資源與社會接觸是保護(hù)因素，而應(yīng)激感受、焦慮癥狀篩查陽性則是危險因素。見表2。

表2 社區(qū)居民抑郁癥狀影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table2 The community residents′ depression impact factors were analyzed by using multivariate logistic regression method

因素BWaldχ2值OR值95%CI P值心理癥狀與負(fù)向情緒-0 020 36 169 0 980 (0 974，0 987)0 000認(rèn)知功能-0 043 15 363 0 958 (0 938，0 979)0 000社會資源與社會接觸-0 023 11 021 0 978 (0 965，0 991)0 001應(yīng)激感受 0 114 66 522 1 121 (1 091，1 152)0 000焦慮癥狀 3 044256 05320 988(14 456，30 471)0 000

注：心理癥狀與負(fù)向情緒是反向條目，即得分越高，心理癥狀及負(fù)向情緒越少

3 討論

排除混雜因素的影響后，本研究最終得出心理癥狀與負(fù)向情緒、認(rèn)知功能、社會資源與社會接觸、焦慮癥狀、應(yīng)激感受是抑郁癥狀的影響因素。即：心理癥狀與負(fù)向情緒越少、認(rèn)知功能水平越高、社會資源與社會接觸越廣泛，則不易患有抑郁。應(yīng)激感受水平越高或具有焦慮癥狀，則易患有抑郁。

焦慮障礙可表現(xiàn)為情緒和軀體兩方面的癥狀：如恐慌、煩惱、緊張等情緒；軀體癥狀表現(xiàn)為坐臥不安、緊張性頭痛、顫抖、無法放松等運動性緊張，還常伴有出汗、心動過速或呼吸急促、上腹不適、頭暈和口干等植物神經(jīng)活動亢進(jìn)表現(xiàn)[16]，若焦慮情緒和軀體癥狀癥狀過重，持續(xù)時間過長，則很可能產(chǎn)生抑郁障礙，造成兩者共病。倪俊芝[17]通過大量的心理測驗發(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮障礙共病患者具有一種共同的神經(jīng)質(zhì)基礎(chǔ)，表現(xiàn)為自卑、排斥、沮喪、害羞及情感苦惱。本研究表明，焦慮癥狀是影響抑郁癥狀的重要危險因素，具有焦慮癥狀者易患有抑郁。因此本研究認(rèn)為對抑郁早期人群的心理治療應(yīng)針對抑郁早期和(或)焦慮早期癥狀的人群同時進(jìn)行，而不應(yīng)僅對抑郁早期人群進(jìn)行。

現(xiàn)代應(yīng)激理論認(rèn)為，應(yīng)激是個體面臨或察覺(認(rèn)知、評價)到環(huán)境變化(應(yīng)激源)對機(jī)體有威脅或挑戰(zhàn)時做出的適應(yīng)和應(yīng)對的過程。Kessler等[18]指出應(yīng)激過程的心理生理反應(yīng)主要包括情緒反應(yīng)及生理生化指標(biāo)的變化，最常見的是抑郁、焦慮；有研究認(rèn)為，應(yīng)激是抑郁癥最危險的因素之一，與抑郁的亞臨床模型中的“快感缺失”行為和功能缺損的獎賞相關(guān)的神經(jīng)通路有關(guān)聯(lián)；也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)激與抑郁癥之間呈一種劑量-反應(yīng)關(guān)系，即生活事件越多，抑郁癥的發(fā)病率越高，癥狀也越重[19]。本研究結(jié)果與其較一致，即應(yīng)激感受水平越高，越易患有抑郁。因此在干預(yù)過程中，要盡量降低個體對生活事件(主要是負(fù)性生活事件)的應(yīng)激感受水平，這可通過改變他們對生活事件的不合理認(rèn)知來實現(xiàn)。

本研究表明，認(rèn)知功能是影響抑郁癥狀的重要保護(hù)因素；非理性信念越少，認(rèn)知功能水平越高，所引起的心理癥狀與負(fù)向情緒越少，則更不易患有抑郁。研究顯示，歪曲的認(rèn)知直接導(dǎo)致焦慮抑郁等心理學(xué)癥狀[20]，而糾正抑郁癥患者錯誤認(rèn)知之后，可改變其情緒和行為，利于臨床癥狀的改善和恢復(fù)[21]。有研究認(rèn)為:“一個精神病患者的認(rèn)知模式改變可以幫助心理障礙的治療”，并指出“所有通過改變認(rèn)知功能障礙的治療工作都是直接或間接的”[22]。由此可見認(rèn)知功能水平的改變，對改變抑郁癥狀有重要影響。因此在心理干預(yù)的方案中，可考慮從認(rèn)知療法入手，從根本上降低焦慮、抑郁情緒狀態(tài)。

綜上所述，焦慮癥狀、應(yīng)激感受、認(rèn)知功能、心理癥狀與負(fù)向情緒、社會資源與社會接觸是抑郁癥狀的影響因素。對社區(qū)抑郁早期人群的心理治療應(yīng)針對抑郁早期和(或)焦慮早期癥狀的人群同時進(jìn)行，可從認(rèn)知療法入手，改善他們的情緒狀態(tài)，增強(qiáng)認(rèn)知水平和人際溝通能力，降低焦慮和應(yīng)激感受水平，減輕自卑、孤獨感等方面進(jìn)行。

1 費立鵬.中國的精神衛(wèi)生問題-21 世紀(jì)的挑戰(zhàn)和選擇[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2004，30(1):1-10.

2 馬辛，李淑然，向應(yīng)強(qiáng)，等.北京市抑郁癥的患病率調(diào)查[J].中華精神科雜志，2007，40(2):100-103.

3 Spitzer R，Roenke K，Williams JB.Validation and utility of a self-re-port version of PRIME-MD：The PHQ primary care study[J].JAMA，1999，282(18)：1737-1744.

4 Kroenke K，Spitzer RL，Williams JBW.The PHQ-9 validity of a brief depression severity measure [J].J Gen Intern Med，2001，16(9):606-613.

5 Wulsin L，Somoza E，Heck J.The feasibility of using the Spanish PHQ-9 to screen for depression in primary care in Honduras primary care companion[J].J Clin Psychiat，2002，4(5):191-195.

6 徐勇，吳海蘇，徐一峰.病人健康問卷抑郁量表(PHQ-9)在社區(qū)老年人群中的應(yīng)用-信度與效度分析[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2007，19(5):257-259.

7 張少茹，李寧，張銀萍.老年癡呆照料者的困擾與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].中國實用護(hù)理雜志，2004，20(4):58-59.

8 何筱衍，李春波，錢潔,等.廣泛性焦慮量表在綜合性醫(yī)院的信度和效度研究[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2010，22(4):200-203.

9 張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊[M].北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005.

10 王才康，胡中鋒，劉勇.一般自我效能感量表的信度和效度研究[J].應(yīng)用心理學(xué)，2001，7(1):37-40.

11 汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊[M].北京:中國心理衛(wèi)生雜志社，1999:31-36.

12 田錄梅.Rosenberg(1965)自尊量表中文版的美中不足[J].心理學(xué)探新，2006，26(2):88-91.

13 Cohen S，Lichtenstein E.Perceived stress，quitting smoking，and smoking relapse[J].Health Psychol,1990,9(4):466-78.

14 Leung DY，Lam TH，Chan SS.Three versions of perceived stress scale:Validation in a sample of Chinese cardiac patients who smoke[J].BMC Public Health，2010，25(10):513.

15 Wang Z，Chen J，Boyd JE，et al.Psychometric properties of the Chinese version of the Perceived Stress Scale in policewomen[J].PLoS One,2011，6(12):26-28.

16 世界衛(wèi)生組織.ICD-10精神與行為障礙分類[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:114-115.

17 倪俊芝.焦慮和抑郁障礙共病的研究現(xiàn)狀[J].中國健康心理學(xué)雜志，2005，13(5):388-390.

18 Kessler RC,Price RH,Wortman CB.Social factors in psychopathology:stress,social support,and coping processes[J].Annual Psychology，1985，36:531-572.

19 黃碧蓉.心理健康與應(yīng)激的關(guān)系研究[D].武漢:華中科技大學(xué)，2006.

20 楊德森.行為醫(yī)學(xué)[M].長沙:湖南師范大學(xué)出版社，1990:264.

21 劉哲寧，姚樹橋.認(rèn)知行為療法[J].中國臨床康復(fù)，2002，6(21):3159-3160.

22 吳貝貝，曹召倫，何成森.抑郁癥的認(rèn)知行為療法研究現(xiàn)狀[J].安徽醫(yī)藥，2001，15(3):370-372.