胡世民 (邢臺(tái)市眼科醫(yī)院放射科，河北 邢臺(tái) 054001)

射頻熱凝毀損三叉神經(jīng)節(jié)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛效果肯定，需經(jīng)皮經(jīng)卵圓孔穿刺三叉神經(jīng)節(jié)才能進(jìn)行有效毀損。由于卵圓孔位置深在，解剖差異較大，操作上有一定難度〔1〕。本文觀察應(yīng)用雙定位CT引導(dǎo)穿刺，射頻熱凝毀損治療三叉神經(jīng)痛的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 我院三叉神經(jīng)痛患者25例，男9例，女16例，年齡60～90(平均63歲);左側(cè)7例，右側(cè)18例。疼痛分支:三叉神經(jīng)第Ⅱ支(V2)7例，V3支17例，V2+V3支1例。病程3個(gè)月至12年，平均4.7年，合并有高血壓、冠心病、糖尿病22例。都有連續(xù)服用卡馬西平和(或)苯妥英鈉史，22例接受過(guò)三叉神經(jīng)周圍支的神經(jīng)阻滯術(shù)，3例接受過(guò)三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)等。

1.2 儀器與設(shè)備 (1)螺旋CT掃描儀(Siemens Emotion，德國(guó))。(2)DSZ-1型多功能射頻治療儀(美國(guó))。(3)自制金屬柵欄狀定位器。

1.3 定位器制作與CT參數(shù) (1)定位器制作與安放:制作定位器2個(gè)(近鼻側(cè)者為1D，耳前者為2D)。定位器1D:用直徑φ1 mm金屬絲，截取5根、長(zhǎng)度60～80 mm，平行排列兩端固定，中心間隔4 mm。定位器2D:用直徑φ2 mm中空管(廢棄醫(yī)用穿刺針)截成，5根平行排列兩端固定，中心間隔4 mm;其中依序內(nèi)置數(shù)目不等分段體，以便CT掃描TOP像和分層圖像上易于識(shí)別。定位器1D放置患側(cè)面部鼻翼旁，長(zhǎng)軸平行于瞳孔與口角外2.5 cm處的連線。定位器2D斜行放置患側(cè)耳前，長(zhǎng)軸與頭顱冠狀面成45°角。(2)CT參數(shù):患者仰臥，肩部墊高15 cm，頭過(guò)仰約45°呈半冠狀位。掃描層厚2 mm、層距2 mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 12 cm×12 cm，靶掃描技術(shù)，骨算法成像，掃描基線平行于定位器2D長(zhǎng)軸。

1.4 體表穿刺點(diǎn)個(gè)體化CT定位 掃描CT TOP像，沿定位器2D最下支向上逐層連續(xù)掃描15～20層，在分層圖像中選擇定位器1D、2D中與卵圓孔最佳相關(guān)支，并在體表沿相關(guān)支用醫(yī)用甲紫液描記連線，相交后即為體表穿刺點(diǎn)。

1.5 治療方法 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和血氧飽和度。2%利多卡因局部麻醉，使用針尖前端裸露0.5 cm的8號(hào)絕緣針，經(jīng)體表穿刺點(diǎn)，沿甲紫描記線方向，對(duì)準(zhǔn)卵圓孔直刺，進(jìn)孔后術(shù)者會(huì)有刺破筋膜落空感，此時(shí)患者面部可出現(xiàn)電擊樣劇痛感，回吸無(wú)腦脊液或血液流出，再行皮膚刺激和方波刺激試驗(yàn)，方波試驗(yàn)給予50 Hz、0.1～0.3 mV電流刺激，根據(jù)患者反應(yīng)可適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針深度，使三叉神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生麻脹感或跳痛感，結(jié)合CT掃描確認(rèn)穿刺罹患支準(zhǔn)確。繼之給予溫控射頻熱凝，溫度(50～85)℃，熱凝1～3 min至痛覺(jué)消失。術(shù)畢CT測(cè)量進(jìn)針深度?；颊呋夭》苛粲^，給予常規(guī)止血抗炎治療。

1.6 療效判斷 疼痛緩解度(PAR):0度，未緩解(疼痛未減輕);1度，輕度緩解(疼痛程度減輕約1/4);2度，中度緩解(疼痛程度減輕約1/2);3度，明顯緩解(疼痛程度減輕約3/4以上);4度，完全緩解(疼痛消失)。

1.7 結(jié)果 術(shù)后:4度23例;3度1例;1度1例。均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，多數(shù)病人遺有面部麻木感、咀嚼無(wú)力等，可隨時(shí)間延長(zhǎng)而消失。6～12個(gè)月隨訪未有復(fù)發(fā)病例。用CT線性軟件測(cè)量刺入卵圓孔后的進(jìn)針深度。17例三叉神經(jīng)第三支疼痛患者，穿刺深度0.4～0.8(平均0.65)cm。8例三叉神經(jīng)第二、三疼痛患者穿刺深度1.1～1.6(平均1.3)cm。

2 討論

射頻熱凝毀損術(shù)治療三叉神經(jīng)痛常被臨床所采用，被認(rèn)為是保守治療失敗后治療三叉神經(jīng)痛最有效的方法之一〔2〕。它利用不同的機(jī)體組織對(duì)溫度耐受性存在差異，使用射頻電流作用于神經(jīng)纖維產(chǎn)生熱量，在特定溫度下，選擇性地毀損傳導(dǎo)痛覺(jué)的較細(xì)無(wú)髓鞘Aδ和C纖維，保留有髓鞘較粗的觸覺(jué)纖維，達(dá)到既緩解疼痛又保留面部觸覺(jué)。該治療法須經(jīng)皮經(jīng)卵圓孔穿刺三叉神經(jīng)節(jié)，常因定位不準(zhǔn)，反復(fù)穿刺引起出血、損傷鄰近組織，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。劉靈慧等〔3〕統(tǒng)計(jì)一組經(jīng)皮射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛的病例，認(rèn)為穿刺方向和靶點(diǎn)錯(cuò)誤，反復(fù)穿刺是引起各種并發(fā)癥直接因素。Lopez等〔4〕提出各種并發(fā)癥的總發(fā)生率為29.20%，與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥包括顱神經(jīng)損傷、顱內(nèi)外血腫、頸動(dòng)脈損傷和誤入眶下裂等;徒手穿刺失敗率約10%。

體表穿刺點(diǎn)、卵圓孔和三叉神經(jīng)節(jié)三點(diǎn)一線，是穿刺成功的基礎(chǔ)。三叉神經(jīng)節(jié)在顱內(nèi)的位置相對(duì)固定，此時(shí)卵圓孔在顱底位置和開(kāi)口方向的改變會(huì)影響到體表穿刺點(diǎn)。因此，卵圓孔位置有差異或解剖變異時(shí)，體表穿刺點(diǎn)的位置就會(huì)有所改變。也會(huì)因患者個(gè)體差異、頭型的長(zhǎng)短、臉型的寬窄、皮下脂肪層的厚薄等，影響到口角外的穿刺點(diǎn)的位置。以往多數(shù)作者在穿刺卵圓孔時(shí)，均選擇患側(cè)口角外2.5 cm為進(jìn)針點(diǎn)，這一固定模式較為僵化。本文選擇雙定位法定位體表穿刺點(diǎn)，可以在三維方向上立體客觀顯示穿刺點(diǎn)與卵圓孔的關(guān)系，CT模擬進(jìn)針線路，穿刺成功率顯著提高。

徒手穿刺很難確定針尖刺入的深淺，穿刺過(guò)淺會(huì)使療效不持久，穿刺過(guò)深會(huì)損傷周圍組織。因此正確掌握好卵圓孔的穿刺深度，可避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)公認(rèn)的穿刺深度數(shù)據(jù)，徒手穿刺時(shí)為了判斷針尖位置常反復(fù)試穿刺，使患者很痛苦，有的患者中途拒絕治療，有的高齡患者會(huì)因穿刺的疼痛刺激，誘發(fā)心腦血管意外。本組4例71～90歲患者接受治療，術(shù)后恢復(fù)良好，可見(jiàn)該方法也適合于高齡患者安全渡過(guò)治療。

CT引導(dǎo)下穿刺卵圓孔，結(jié)合CT雙定位法定位合適的穿刺點(diǎn)，術(shù)中模擬穿刺路線，避開(kāi)大血管及神經(jīng)走行區(qū)域。為便于進(jìn)針時(shí)觀察針體位置，CT機(jī)架應(yīng)與穿刺針的針柄平行。進(jìn)針不能入孔時(shí)應(yīng)進(jìn)行CT掃描，及時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，確保進(jìn)針線路準(zhǔn)確。嚴(yán)格控制進(jìn)針深度，動(dòng)作輕柔不可以過(guò)猛過(guò)深。進(jìn)入卵圓孔后，應(yīng)與臨床醫(yī)生密切合作，嚴(yán)格掌握熱凝溫度和熱凝時(shí)間。然而，射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛亦有其限度，多數(shù)學(xué)者〔1～4〕認(rèn)為，對(duì)于三叉神經(jīng)第一支痛患者，應(yīng)選擇外周神經(jīng)毀損，可以避免由此而引起的角膜麻痹、角膜潰瘍，甚至失明等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床工作中，對(duì)三叉神經(jīng)第一支痛患者，可選擇性穿刺眶上孔毀損治療。

1 吳承遠(yuǎn)，孟凡剛，王宏偉，等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛1860例臨床研究〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2004;20(1):55-8.

2 Kanpolat Y，Savas A，Bekar A，et al.Percutanous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia:25 years reevalution of radiofrequency rhizotomy〔J〕.Neurosurgery，2001;4(3):524-34.

3 劉靈慧，黃仁輝.射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的并發(fā)癥探討〔J〕.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2002;28(3):215-6.

4 Lopez BC，Hamlyn PJ，Zakrzewska JM.Systematic review of ablative neurosurgical techniques for the treatment of trigeminal neuralgia〔J〕.Neurosurgery，2004;54(4):973-83.