張智偉，周 雨，田維毅△

(1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，貴陽(yáng) 550002;2.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039)

肝硬化腹水在中醫(yī)學(xué)中稱之為“鼓脹”，因腹部脹大如鼓而得名。臨床以腹部脹大、皮色蒼黃甚則腹部青筋怒張、四肢不腫或微腫為特征［1］。鼓脹之名始見(jiàn)于《靈樞·水脹》:“臌脹何如?岐伯曰:腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”鼓脹的根本病機(jī)是脾虛，濕熱濁邪及瘀血結(jié)于中焦造成的清濁不分是其重要的病理過(guò)程。

1 從脾論治的理論依據(jù)

1.1 脾虛是根本病機(jī)

《雜病源流犀燭》云:“鼓脹病根在脾，由脾陰受傷，胃雖納谷，脾不運(yùn)化，或由怒氣傷肝，漸蝕其脾。”即肝硬化病根在脾，由脾陰受損或肝氣乘脾導(dǎo)致?！端貑?wèn)·至真要大論》說(shuō):“諸濕腫滿，皆屬于脾?！敝赋鰸?、腫、滿等都是由脾虛導(dǎo)致?！夺t(yī)學(xué)傳心錄》亦明確指出:“氣鼓、血鼓、食鼓、水鼓，皆因脾虛不能運(yùn)化水谷，以致停聚為脹。”即脾氣虛是肝硬化病理過(guò)程中的根本病機(jī)，與患者常伴有的乏力、厭食等表現(xiàn)亦符合。

1.2 濕熱濁邪、瘀血致清濁不分

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰:“四之氣，溽暑濕熱相薄，爭(zhēng)于左之上，民病黃癉而為胕腫。”提示濕熱為患擾動(dòng)肝膽而為黃疸，并伴有水腫。《雜病源流犀燭》中又云:“脾虛之極，故陰陽(yáng)不交，清濁相混，隧道不通，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大?！逼橹陵帲吹竭_(dá)陰分的意思，脾主升清化濁，當(dāng)脾氣虛弱的時(shí)候會(huì)導(dǎo)致清氣和濁氣相互不分，氣機(jī)不利，郁而化熱，停留腹中則聚濕生痰，而腹脹大?！兜は姆ā分休d有:“濁主濕熱，有痰、有虛。”濕濁同類，同為陰邪，濕輕濁重，積濕成濁，濕聚生熱，并伴有痰瘀和脾虛?！稄埵厢t(yī)通》中言:“單單腹脹久窒，而清者不升，濁者不降，互相結(jié)聚，牢不可破，實(shí)因脾胃之衰微所致?！奔锤共棵洿螅瑲鈾C(jī)結(jié)聚于中焦，輕清之氣不能上升，重濁之氣不能下降，實(shí)為脾胃之氣無(wú)以運(yùn)化，中焦斡旋失司，清濁不分。

《金匱要略》有:“血不利則為水”之說(shuō)，即血行緩慢、離經(jīng)之血或血滯脈道可致水腫病的發(fā)生。《血證論》亦有:“水病而不離乎血?！备斡不顾c瘀血密切相關(guān)，多有肝脾腫大的表現(xiàn)。如《醫(yī)林改錯(cuò)》所載:“肚腹結(jié)塊，必有形之血?！鼻腋斡不颊叨嗬p綿難愈，亦符合“久病入絡(luò)”的理論，瘀血阻絡(luò)，脾胃之絡(luò)受損，則無(wú)力運(yùn)化，清濁不分。

2 從脾論治的臨床運(yùn)用要點(diǎn)

2.1 始終重視健脾益氣，適當(dāng)配伍理氣藥

《醫(yī)宗金鑒·辨厥陰病脈證并治全篇》指出:“調(diào)其中氣，使之和平，是治厥陰之法也?！备螌儇赎?，所以我們可通過(guò)調(diào)理中焦脾胃之氣，以治療足厥陰肝經(jīng)之病。根據(jù)“虛者補(bǔ)之”的原則，藥用白術(shù)、桑寄生、益母草等，其中白術(shù)用量可至40 g，補(bǔ)益中焦脾胃之氣，使水谷得以運(yùn)化，五谷之精得以充養(yǎng)五臟，而能達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的狀態(tài)?！队子准伞酚醒?“脾土強(qiáng)者，足以捍御濕熱，必不生黃，惟其脾虛不運(yùn)，所以濕熱乘之?！笨梢?jiàn)脾氣之強(qiáng)弱是決定濕熱發(fā)作與否的關(guān)鍵因素，故補(bǔ)脾即可防治濕熱乘脾?！额櫵蓤@醫(yī)鏡》中云:“鼓脹起于脾虛氣損，治之當(dāng)以大補(bǔ)之劑培其本，少加順氣以通其滯?！碧崾疚覀?cè)谥委熎馓摃r(shí)要適當(dāng)添加理氣藥，如香附、川楝子、元胡、香櫞、佛手、懷牛膝等藥，既可理氣止痛又可防止補(bǔ)藥滋膩礙胃，反傷中焦。

2.2 重視分清化濁

清濁不分重在分清化濁，治療中可運(yùn)用升降散加減，即僵蠶、蟬蛻、大黃、姜黃。其中僵蠶、蟬蛻配伍可升陽(yáng)中之清陽(yáng)，大黃、姜黃配伍降陰中之濁陰，一升一降，升清降濁，使中焦氣機(jī)升降有序，濕熱之邪自消。而濕熱之邪多纏綿難愈，可配合生薏苡仁、生荷葉等藥清利濕熱，兼有脾虛者可用藿香、佩蘭、砂仁等藥化濕醒脾。

2.3 治水重補(bǔ)脾

《景岳全書(shū)·腫脹》中指出:“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標(biāo)在肺;水唯畏土，故其制在脾?！碧崾疚覀冎嗡畷r(shí)應(yīng)分治肺脾腎，而重點(diǎn)在于補(bǔ)脾利水，可運(yùn)用五皮飲等方取其分消肺脾腎之功用。如任應(yīng)秋在《病機(jī)臨證分析》中談到:“水腫之來(lái)，肺脾腎也，桑白、大腹消肺水，陳皮、生姜消脾水，茯苓消腎水，而五藥皆以氣勝，氣行則水行也?！逼渲幸部杉尤肷S芪，用量可至40 g以加強(qiáng)健脾利水之力;加入澤瀉、澤蘭以增加消腎水之效。

2.4 始終顧護(hù)肝脾腎之陰

濕熱結(jié)于中焦耗氣傷津，可致肝之陰液虧虛。《雜病源流犀燭》認(rèn)為:“鼓脹病根在脾”，而脾陰亦常受損?！毒霸廊珪?shū)》載有:“惟下焦真水得位，始能分清。”水液代謝失常多與腎之精氣虧虛、無(wú)法分別清濁有關(guān)，可見(jiàn)肝脾腎之陰與鼓脹密切相關(guān)。而多種因素均可致肝脾腎三臟陰傷:一是肝郁化火灼傷陰，二是濕熱之邪耗傷陰，三是血(津)去傷陰，四是藥物苦寒損傷脾胃之陰，五是藥物辛燥傷陰。故治療中要注意從因調(diào)治，一是調(diào)暢情志以防肝火劫陰，二是慎用滋膩之品以防內(nèi)生濕熱傷陰，三是慎用逐水藥以防津隨水去，四是慎用苦寒之品以防寒涼敗胃，五是慎用溫?zé)嵝猎镏芬苑涝飩蛞?。先賢有云:“陽(yáng)虛易治，陰虛難調(diào)?！惫室乐龟幪摰饶孀C的出現(xiàn)，用藥宜始終配伍女貞子、山藥、熟地、黃精等滋陰養(yǎng)臟之品。

2.5 祛瘀以利水

鼓脹患者多有脅下痞塊固定不移，可活血化瘀治之，有“瘀血不去，新血不生”之說(shuō)，且血水互患，故活血祛瘀不僅可以軟堅(jiān)散結(jié)，亦可助水邪消散、化生新血，常選用鱉甲、山甲珠、炙龜板、土鱉蟲(chóng)、全蝎等藥。

3 小結(jié)

《醫(yī)門(mén)法律》中說(shuō):“脹病亦不外水裹，氣結(jié)，血凝?！备斡不顾m為氣滯、濕熱瘀濁阻滯的實(shí)證表現(xiàn)，但辨證施治中應(yīng)抓住“脾虛”的本質(zhì)，從脾論治，以健脾益氣、分清化濁為主要治法，佐以清利濕熱、化濕醒脾、理氣散郁、活血祛瘀等法。同時(shí)注意始終顧護(hù)肝脾腎之陰，治療宜緩不宜急，恪守病機(jī)，貴在守方，才能在臨床中收到佳效。

［1］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).鼓脹診療指南［S］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(16):120-121.