劉月星，宗文紅，王 偉，嚴 非

隨著經(jīng)濟高速發(fā)展，慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢病)的流行趨勢日趨嚴重，成為全世界首要健康威脅。為了應對日益增長的慢病負擔，國外已開展大量基于慢病防治的循證醫(yī)學研究，總結出多種行之有效的新型慢病管理模式，如慢病管理金字塔[1]、慢病管理模式(chronic care model，CCM)[2-4]、疾病管理計劃(disease management)[5]等。其中，CCM已為多國采用，國際經(jīng)驗表明，通過重塑衛(wèi)生服務提供方式及多元素的協(xié)調整合，能有效改善慢病患者/高危人群的健康結果[3]。本文結合國內新醫(yī)改對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的功能定位及慢病管理要求，從優(yōu)勢(strength)、劣勢(weakness)、機遇(opportunity)、威脅(threat)四方面入手，對CCM應用前景開展SWOT分析，以期促進國內新型慢病管理模式的形成及慢病管理工作的發(fā)展。

1 CCM概況

CCM是由Wagner[2]在Foster等[6]對于慢病管理有效途徑研究的基礎上進行總結，于1998年首先提出的，并于2002年提出以促進人群健康為目的的改進模式[3-4]。該模式提出的背景源于美國慢病的流行和慢病負擔的急劇增長及“失效”的醫(yī)療衛(wèi)生體系，雖然每年近1萬億美元的投入以及醫(yī)療技術的快速進步，仍然有超過1/2的患者未得到合適的治療。而通過多項基于循證醫(yī)學的干預研究發(fā)現(xiàn)，有效的醫(yī)療照顧及慢病管理應具備的特征包括優(yōu)化醫(yī)生診療行為、更好地利用其他團隊成員(非醫(yī)生)提供的支持、衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設、有準備的診療、現(xiàn)代化的患者自我健康管理支持及對于高危人群的健康管理。

CCM是建立在以社區(qū)全人群為基礎、針對患者/高危管理對象的健康結果改善為目的的新型慢病管理模式，其理念包括六大元素的重塑及整合來促進兩大核心的有效交互作用，從而達到健康結果改善的最終目標[3]。其中，兩大核心包括“對自身健康狀況知情且積極參與管理”的患者以及“有準備的”醫(yī)療團隊，即強調患者應具備主觀能動性、必須的健康信息、健康管理知識及技能，從而能針對自身健康狀況做出高效決策并進行自我健康管理。與此同時，醫(yī)療團隊應具備管理對象的健康信息、服務決策及其他資源支持，從而能提供高質量的診療及慢病管理服務。為了促進兩大核心的作用，CCM中強調需重塑和協(xié)調六大元素，包括衛(wèi)生系統(tǒng)、服務提供設計、服務決策支持、衛(wèi)生信息系統(tǒng)、自我健康管理支持以及社區(qū)資源支持[3]。

CCM現(xiàn)已在美國、瑞士[7]、澳大利亞[8]、荷蘭[9]等許多國家開展初步應用及評估研究，其管理的病種亦不僅僅限于糖尿病[10-11]等社區(qū)常見慢病，甚至延伸到針對癌癥的社區(qū)管理[12-13]及心理疾病的管理[14]。為了評估CCM應用效果，自1999年起由Rand咨詢公司[15]等開展了深入的評估研究，研究表明，該模式能顯著降低慢病的發(fā)病風險、減少慢病患者平均住院天數(shù)以及提高管理對象的健康知識水平等[16-17]，而且在六大元素中衛(wèi)生信息系統(tǒng)支持能快捷有效地促進健康結果改善[3]，提高慢病管理質量。

2 CCM在國內應用前景的SWOT分析

人口老齡化、城市化快速發(fā)展、生活方式改變及環(huán)境問題日益嚴重等導致國內慢病流行趨勢劇增。為了有效應對未來慢病負擔大幅上升，新醫(yī)改中強調應改善社區(qū)衛(wèi)生服務模式，建設以維護社區(qū)居民健康為中心、提供疾病預防控制及慢病管理、康復等服務的新型社區(qū)衛(wèi)生服務體系。因此，本文通過對CCM在國內應用的SWOT分析，以探討適合于社區(qū)衛(wèi)生服務開展的新型慢病管理模式。

2.1 優(yōu)勢

2.1.1 以患者為中心、鼓勵有效溝通的延續(xù)性多病種管理模式 CCM積極促進醫(yī)療團隊及社區(qū)健康資源支持以滿足居民健康需求和賦予居民自我健康管理的能力及權力[11]，通過醫(yī)生和受管理者共同參與健康評估、目標設定、制定健康計劃及解決健康問題等，來明確患者/高危對象對自身健康負責的重要性。CCM還強調了個性化管理，如對多種慢病并存者定期隨訪的重要性，并鼓勵醫(yī)生與受管理者分享基于循證醫(yī)學研究的疾病管理指南及健康知識以促進有效溝通。

2.1.2 衛(wèi)生信息化的積極促進作用 衛(wèi)生信息化在CCM中的作用不僅體現(xiàn)在常規(guī)的健康檔案記錄、慢病管理、績效考核等對醫(yī)療機構單方面的工作流程支持和輔助，更強調了幫助受管理者制定健康管理計劃并實施管理、促進醫(yī)患健康信息共享以協(xié)調慢病/健康管理、基于全人群健康信息的數(shù)據(jù)挖掘及潛在社區(qū)高危人群預測以輔助醫(yī)生開展主動積極的慢病防治等功能，真正起到促進“對自身健康狀況知情且積極參與管理”的患者及“有準備的”醫(yī)療團隊間的積極交互作用和社區(qū)慢病預警功能。

2.1.3 明確服務團隊職責及體現(xiàn)“C2C”轉化醫(yī)學理念 首先，CCM強調應明確服務團隊成員角色及職責和任務分配，為管理對象提供基于循證醫(yī)學的醫(yī)療照顧。其次，該模式提出應將疾病管理指南融入日常臨床診療及慢病管理過程、在衛(wèi)生信息系統(tǒng)開發(fā)中融入指南的理念并整合專家資源，從而在服務開展過程中提供決策支持。此外，該模式凸顯了從疾病診所(clinic)診療至社區(qū)(community)患者/高危對象疾病防治及預警功能的轉化，體現(xiàn)了“C2C”轉化醫(yī)學理念。

2.1.4 強化健康融入政策及重塑衛(wèi)生系統(tǒng) 國際社會就應對慢病的有效政策和干預措施有一定共識，如實施國際煙草控制框架公約、規(guī)定加工和半加工食物中食鹽含量上限、提高酒類或不健康食品消費稅、提倡食品營養(yǎng)標簽等[18]。CCM中亦強調了衛(wèi)生系統(tǒng)頂層設計及從國家政策層面宣傳慢病防控的重要性。重塑衛(wèi)生系統(tǒng)包括形成促進醫(yī)療照顧/慢病管理質量提升的績效考核機制、鼓勵醫(yī)療機構內部及機構間形成合作協(xié)議等。在社區(qū)資源支持中強調了應從國家政策層面宣傳和強調慢病防控，鼓勵衛(wèi)生機構與社區(qū)組織形成合作關系以支持健康干預活動開展，并明確了醫(yī)療團隊應鼓勵患者/高危對象積極參加社區(qū)健康促進項目或活動。

2.2 劣勢

2.2.1 對政策支持及衛(wèi)生信息化基礎要求較高 CCM六大元素，特別是在衛(wèi)生系統(tǒng)重塑、社區(qū)資源支持及衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設方面，需要相關政策、干預措施的配套及財政支持才更易推行。CCM推進所需的政策支持表現(xiàn)在國家層面健康促進及慢病防控政策、社區(qū)健康防治組織建設及與初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡的協(xié)調整合、基于健康結果改善的績效考核機制建立等。而CCM中衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設需財政大力支持，這也是國外CCM推廣過程中的困難。因此，該模式的應用對衛(wèi)生信息化建設基礎要求較高。

2.2.2 對慢病管理人員及居民能力要求高 CCM對慢病管理醫(yī)務人員的專業(yè)技能、溝通技能及自我學習能力的要求高于傳統(tǒng)慢病管理模式的要求。其中，專業(yè)技能包括對疾病管理指南及全科醫(yī)學知識的掌握、基于循證醫(yī)學的執(zhí)業(yè)能力、基于信息化的數(shù)據(jù)挖掘能力及潛在高危因素的鑒別能力等。溝通技能則表現(xiàn)在為患者/高危對象提供自我健康管理支持時應促進知識的有效傳遞和信息分享。而以上兩大能力的改善對醫(yī)務人員自我學習能力的要求頗高。此外，居民應具備自我健康管理意識及健康知識和技能，這也是決定CCM成功與否的關鍵因素之一。

2.2.3 對衛(wèi)生系統(tǒng)保障的要求較高 CCM的有效推進依賴于衛(wèi)生系統(tǒng)內部的全面整合及基本醫(yī)療保障水平的提升。該模式強調醫(yī)療機構間的合作以及專家資源與初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡的整合，以此為基礎，才能為管理對象更好地提供延續(xù)性慢病管理服務。此外，CCM的應用依賴于完善的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡的構建、基本醫(yī)療保障覆蓋面的擴大以加強社區(qū)居民慢病管理服務的可及性。

2.3 機遇

2.3.1 慢病危險因素及流行趨勢增加，社會健康意識及需求提升 老齡化是慢病高發(fā)的獨立危險因素已成共識，到2030年，國內65歲以上老年人數(shù)量將激增至近2.4億，可能使慢病負擔增加40%[18]。飲食習慣的改變、不健康行為如吸煙率的增加及環(huán)境污染嚴重等造成了慢病危險因素問題突出。由慢病所導致的健康損失、傷殘等將會使衛(wèi)生系統(tǒng)、家庭、社會負擔日趨嚴重。同時，隨著經(jīng)濟文化水平提高，居民自我健康意識及需求亦大幅提升。因此，建立以全人群為基礎、以患者為中心、增強居民自我健康負責意識及能力的新型慢病管理模式成為當務之急。

2.3.2 新醫(yī)改為推動新型慢病管理模式的發(fā)展提供機遇 新醫(yī)改提出的“四梁八柱”中“全面加強公共衛(wèi)生服務體系建設”及“進一步完善醫(yī)療服務體系”將建立疾病防治網(wǎng)絡、加強健康教育與促進及慢病管理等列為重點實施任務，并強調了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系在慢病預防及健康管理方面的重要性[19]?；谛箩t(yī)改要求，社區(qū)衛(wèi)生服務功能被定位為集“預防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術指導”六位一體，而在慢病防治這方面社區(qū)衛(wèi)生服務機構主要任務包括一級危險因素預防、二級早期疾病干預及三級慢病并發(fā)癥預防和康復，社區(qū)在慢病管理中的重要性全面提升。

2.3.3 規(guī)范化全科醫(yī)師培養(yǎng)提供人才儲備 以全科醫(yī)師為核心的“健康守門人”團隊亦是CCM的關鍵組成，規(guī)范化全科醫(yī)師培養(yǎng)為未來由高質量全科人才來擔任社區(qū)家庭醫(yī)生提供了人才儲備。因此，社區(qū)全科團隊工作模式及規(guī)范化全科醫(yī)師培養(yǎng)為新型慢病管理模式推廣至社區(qū)做了鋪墊。

2.3.4 衛(wèi)生信息化建設提供技術支持 “建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”為新醫(yī)改“四梁八柱”之一，通過居民電子健康檔案、電子病歷兩大基礎數(shù)據(jù)庫和一個專用業(yè)務網(wǎng)絡的建設，將國家、省、區(qū)域三級衛(wèi)生信息共享平臺作為橫向聯(lián)系的樞紐，以整合和支持公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品供應保障及綜合管理五項業(yè)務的應用，并以居民健康卡為媒介，促進健康信息資源及數(shù)據(jù)的儲備和共享[19]。計劃到2020年，建立完善使用共享、覆蓋城鄉(xiāng)的全國衛(wèi)生信息化網(wǎng)絡和應用系統(tǒng)，這在很大程度上會支持CCM的應用和推廣。

2.3.5 醫(yī)療服務及保障體系的完善提供組織支持 新醫(yī)改基于“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”的目標，建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助組成的基本醫(yī)療保障體系，全面提升居民的醫(yī)療保障水平，參保率達到90%以上。同時，各醫(yī)療機構間的合作機制逐步建立，城市衛(wèi)生資源得到整合。各城市根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，通過托管、重組等方式逐步探索醫(yī)療聯(lián)合體的建立；二、三級醫(yī)院通過專家資源支持、人員培訓等方式，逐步帶動社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展；社區(qū)首診、分級診療和雙向轉診機制逐步建立。

2.4 威脅

2.4.1 以健康結果改善為目的的供需方經(jīng)濟激勵措施缺乏 為了促進CCM的應用，應配合針對服務供方和需方的以健康結果改善為目的的不同激勵措施。其中，針對供方的經(jīng)濟激勵措施體現(xiàn)在績效考核體系應與服務量、服務內容和質量、服務價格等掛鉤，并考慮將受管理者滿意度納入的服務質量監(jiān)控機制相關聯(lián)。為明確考核指標，應將疾病管理指南融入日常診療/管理流程中并進行規(guī)范化管理和應用。此外，CCM推進還應為需方提供一定經(jīng)濟激勵，如對于通過行為改變達到健康改善目標的居民或是積極實施或堅持健康行為的居民降低參保額度。目前，國內績效考核的指標更多地與服務量掛鉤，疾病管理指南的規(guī)范化應用及指標體系還需進一步完善；而針對需方的健康結果改善經(jīng)濟激勵措施相對缺乏。

2.4.2 慢病管理專業(yè)人才的缺乏及配套管理政策缺位 目前，社區(qū)單病種的慢病管理模式不能很好地應對幾種慢病并存的情況及滿足居民健康需求，且擔任慢病管理工作的多為經(jīng)在職轉崗培訓后注冊的全科醫(yī)師、社區(qū)護士或是公衛(wèi)醫(yī)師，難以滿足新型慢病管理方式對于醫(yī)務人員的技能及綜合素質的要求。而且，由于相應配套政策包括人力資源編制政策等缺位，也較難吸引優(yōu)秀全科人才留在社區(qū)，這在一定程度上會影響CCM的實行和推廣。

2.4.3 社區(qū)和相關部門的健康政策及健康資源支持和利用缺乏 目前國內的健康/慢病管理工作仍僅屬于衛(wèi)生系統(tǒng)內部工作，醫(yī)療衛(wèi)生機構與社區(qū)組織及其他機構，如媒體宣傳部門等之間未形成協(xié)調合作機制，健康資源支持和利用較少，社會大健康環(huán)境未形成。與此同時，開展健康篩查、慢病管理等工作的醫(yī)務人員由于需兼顧宣傳行政及專業(yè)工作而疲憊不堪。因此，應加強衛(wèi)生系統(tǒng)與社區(qū)及其他相關部門間合作機制的建設，以推進針對全人群的健康管理。

3 發(fā)展愿景

CCM的核心思想是促進慢病管理服務供方與需方在健康評估、自我健康管理支持、優(yōu)化個性化治療方案及隨訪中的有效互動，以最終提升管理對象與潛在管理對象的整體健康水平，并在此過程中確保服務的連續(xù)性。但在引進國際成功經(jīng)驗時，應結合各地實際情況進行評估、調整和優(yōu)化，充分考慮具體國情、社會文化、經(jīng)濟制度等方面因素，并先在已具備條件的地區(qū)進行局部試點，以評估新模式的效果和可行性，再逐步調整和推廣。

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