李 旗，田福玲

改善下肢運(yùn)動功能、提高步行功能是缺血性腦卒中患者的首要康復(fù)目標(biāo)[1-2]，大量的臨床報道中已經(jīng)證實針灸可有效改善患肢運(yùn)動功能，但諸多文獻(xiàn)以主觀評定量表的方式說明，就其客觀定量上并沒有明確說明，這樣評定差異較大，不能有效地對其進(jìn)行準(zhǔn)確評價。本研究利用Lokomat全自動機(jī)器人步態(tài)評定系統(tǒng)對頭-體針改善缺血性腦卒中下肢運(yùn)動功能的作用進(jìn)行評定，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月—2013年1月河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科住院和門診的缺血性腦卒中患者，共 60例，嚴(yán)格按隨機(jī)數(shù)字表法將入選病例分為試驗組30例和對照組30例。試驗組男16例，女14例；年齡60～70歲；病程15～31 d；病灶右側(cè)11例，左側(cè)19例。對照組男 17 例，女13例；年齡58～71 歲；病程18～33 d；病灶右側(cè)13例，左側(cè)17例。兩組年齡、性別、病程、病灶部位間具有均衡性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，急性期經(jīng)顱腦 CT或 MRI證實為腦梗死者；(2)年齡在50～70歲，病程2周～6個月；(3)為首次發(fā)病的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)一側(cè)大腦半球病變；(4)意識清楚，生命體征平穩(wěn)，配合治療；(5)臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體痙攣性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)；(6)知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血開顱手術(shù)患者，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；(2)合并心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及精神病患者；(3)其他原因引起的肌張力障礙及既往有運(yùn)動功能障礙者；(4)下肢全關(guān)節(jié)置換術(shù)后、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎而影響步行者；(5)存在其他限制活動的合并癥者。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組在控制血壓、血糖、血脂的基礎(chǔ)上，給予常規(guī)擴(kuò)血管類藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療(銀杏達(dá)莫注射液，貴州益佰制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H52020032，每天10～25 ml，靜脈滴注；長春西汀注射液，東北制藥總廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10950217，每天20 mg，靜脈滴注)，治療28 d。常規(guī)康復(fù)療法：(1)橋式運(yùn)動；(2)坐位平衡；(3)肢體活動手法；(4)上下樓梯訓(xùn)練方法；(5)中頻治療方法；(6)步行訓(xùn)練；(7)日常生活能力訓(xùn)練；每周 3 次，每次1個小時，共治療8周。

試驗組：在基礎(chǔ)治療和常規(guī)康復(fù)療法基礎(chǔ)上行頭-體針法。頭皮針:患肢對側(cè)頂顳前斜線。體針: 患肢側(cè)髀關(guān)、血海、粱丘、足三里、陽陵泉、三陰交、豐隆、昆侖、太溪、太沖。平補(bǔ)平瀉手法得氣后，電針采用連續(xù)波，連接髀關(guān)、血海、足三里、豐隆，輸出強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針30 min，1 次/d，治療8 周。

對照組：僅應(yīng)用基礎(chǔ)治療和常規(guī)康復(fù)療法。

1.4 療效評定方法 于治療前、治療4周、8周對患者進(jìn)行效果的評價。使用Lokomat全自動機(jī)器人步態(tài)評定系統(tǒng)方法，其詳細(xì)描述及參數(shù)調(diào)節(jié)見參考文獻(xiàn)[5]。10 min步行耐力測試：在患者的心肺等功能正常和能耐受的情況下測量以免發(fā)生意外。每次測試前應(yīng)在Lokomat全自動機(jī)器人進(jìn)行試驗性行走10～15 min ，1～2次，以讓患者適應(yīng)Lokomat系統(tǒng)，24 h充分休息后進(jìn)行測試。每次測試時，醫(yī)生予患者相同的鼓勵，指導(dǎo)患者雙下肢盡最大努力以直線步行10 min，記錄全部步行距離。測試過程中，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止測試，此次測試失敗。評定指標(biāo)包括：髖關(guān)節(jié)能量(hip energy)、膝關(guān)節(jié)能量(knee energy)、髖關(guān)節(jié)支撐力矩(support moment of hip)、髖關(guān)節(jié)擺動力矩(shaking moment of hip)、膝關(guān)節(jié)支撐力矩(support moment of knee)、膝關(guān)節(jié)擺動力矩(shaking moment of knee)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者髖、膝關(guān)節(jié)能量比較 治療前比較，兩組髖、膝關(guān)節(jié)能量間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后、8周后試驗組髖關(guān)節(jié)能量和治療8周后膝關(guān)節(jié)能量優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

2.2 兩組患者髖、膝關(guān)節(jié)支撐力矩比較 治療前比較，兩組髖、膝關(guān)節(jié)支撐力矩間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，試驗組治療4周后及8周后髖關(guān)節(jié)支撐力矩和治療8周后膝關(guān)節(jié)支撐力矩優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者髖、膝關(guān)節(jié)擺動力矩比較 治療前比較，兩組髖、膝關(guān)節(jié)擺動力矩間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，試驗組治療4周后及8周后髖、膝關(guān)節(jié)擺動力矩優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者髖、膝關(guān)節(jié)能量比較

表2 兩組患者髖、膝關(guān)節(jié)支撐力矩比較

表3 兩組患者髖、膝關(guān)節(jié)擺動力矩比較

3 討論

步行是全身多關(guān)節(jié)和肌群的周期性和協(xié)調(diào)性運(yùn)動，在行走時一側(cè)足跟著地到同側(cè)足跟再次著地的過程被定義為一個完整的步態(tài)周期，一個完整的步態(tài)周期可分為支撐相、擺動相。支撐相是指在行走時一側(cè)足跟著地到同側(cè)足尖離地的過程，通常情況下一般占一個完整步態(tài)周期的60%左右；單支撐相是指在行走時肢體對側(cè)足尖離地到對側(cè)足跟再次著地所占的比重，約占一個完整周期的40%；擺動相是指從一側(cè)下肢的足尖離地到同側(cè)肢體的足跟著地的過程，大約占整個步態(tài)周期的40%左右[6-9]。正常步態(tài)主要由骨盆側(cè)向移動、骨盆旋轉(zhuǎn)、髖屈伸、膝屈伸、踝屈伸等關(guān)節(jié)活動組成[10-11]。其中髖-膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動在下肢行走過程中發(fā)揮重要的作用，通過對髖-膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動耦合機(jī)制的分析可知，在一個完整的步態(tài)周期內(nèi)，髖關(guān)節(jié)對人體前行起到了主要作用，而膝關(guān)節(jié)主要是起到控制身體重心前移，減小地面對身體沖擊力的作用[12]。相反的，膝、髖關(guān)節(jié)屈曲受限和擺動及支撐的力量不足都會引起腦卒中偏癱步態(tài)[10-11]。

本研究利用Lokomat全自動機(jī)器人步態(tài)評定系統(tǒng)對頭-體針改善缺血性腦卒中患者偏癱步態(tài)異常模式的作用進(jìn)行評定，結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗組治療4周后、8周后髖關(guān)節(jié)能量、支撐力矩、擺動力矩，治療8周后膝關(guān)節(jié)能量、支撐力矩、擺動力矩，治療4周膝關(guān)節(jié)擺動力矩都明顯優(yōu)于對照組，表明針刺方法可以增大腦卒中患者下肢運(yùn)動過程中髖、膝關(guān)節(jié)支撐與擺動力矩及力。

研究顯示，應(yīng)用Lokomat步態(tài)分析系統(tǒng)能客觀、準(zhǔn)確、可信地分析針灸提高中風(fēng)患者下肢運(yùn)動能力的作用，使針灸醫(yī)生可根據(jù)患者偏癱步態(tài)存在的具體問題進(jìn)行有針對性的治療，及時修改治療方案，減少其治療的盲目性，可進(jìn)一步提高偏癱步態(tài)患者的步行功能，從而為針灸治療腦卒中偏癱步態(tài)標(biāo)準(zhǔn)化提供理論基礎(chǔ)。

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