何沛源，袁兆康，劉 勇，黎國慶，予 季，鄭建軍

電子健康檔案是掌握社區(qū)內(nèi)居民的健康狀況、把握社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況與社區(qū)衛(wèi)生資源的重要工具。它從微觀上全面地、連續(xù)地記錄反映居民個(gè)人、家庭和社區(qū)的健康史和疾病史，宏觀上為各級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)劃制定和完善社區(qū)綜合防治策略、為政府行政部門規(guī)劃制定和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策法規(guī)提供分析決策的依據(jù)[1]。近年來，在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)如北京、上海、浙江等省市，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中已經(jīng)廣泛應(yīng)用電子健康檔案，并取得較好成效[2]。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)文化上的優(yōu)勢(shì)，電子健康檔案工作能卓有成效地開展；但經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)情況則有所不同，因政府財(cái)力有限，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)能順利開展的電子健康檔案工作模式在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)難以參照實(shí)施，研究經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中電子健康檔案的應(yīng)用，并使之具有推廣價(jià)值具有重要意義[3]。本項(xiàng)目得到中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目(CAHHF)的經(jīng)費(fèi)支持，2011年10月—2012年3月在江西省崇義縣開展“電子健康檔案在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的推廣應(yīng)用”研究。本研究介紹并評(píng)價(jià)崇義縣開展電子健康檔案推廣應(yīng)用的模式，為其他經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取崇義縣為試點(diǎn)，采用多階段隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行抽樣。首先，將全縣16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)按經(jīng)濟(jì)條件分為好、較好、中、較差、差5層，每層隨機(jī)抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共抽取10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)；其次，在抽中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中采用單純隨機(jī)法抽取2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，共抽取20個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(每個(gè)行政村只有1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)；最后，采用系統(tǒng)抽樣方法，在抽中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站按電子健康檔案編號(hào)抽取20戶家庭的電子健康檔案，共抽取400戶家庭的電子健康檔案。

1.2 調(diào)查方法 于2011年10月對(duì)試點(diǎn)縣開展基線調(diào)查，采用電子健康檔案在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的推廣應(yīng)用模式進(jìn)行干預(yù)6個(gè)月后，于2012年3月開展終期調(diào)查，調(diào)查員在線根據(jù)電子健康檔案(基線調(diào)查為1 451人，終期調(diào)查為1 467人)填寫調(diào)查表。基線調(diào)查和終期調(diào)查的調(diào)查表內(nèi)容一致。調(diào)查內(nèi)容主要包括電子健康檔案使用率、個(gè)人基本信息、健康體檢記錄、重點(diǎn)人群健康管理記錄及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等。電子健康檔案使用率定義為最近半年內(nèi)有服務(wù)動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)占檔案總份數(shù)的百分比。評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)記錄與基本醫(yī)療服務(wù)記錄的依據(jù)是最后一次檔案記錄的完整情況，若填寫完整情況達(dá)到或高于80%則為完整，低于80%為部分完整，沒有填寫為無。調(diào)查表的制定以及調(diào)查員的培訓(xùn)均由南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院負(fù)責(zé)。

1.3 電子健康檔案在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的推廣應(yīng)用模式

1.3.1 模式的開發(fā) 通過收集查閱電子健康檔案在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的相關(guān)政策和文獻(xiàn)，組織相關(guān)人員參觀浙江省農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)電子健康檔案的使用情況，為開發(fā)崇義縣電子健康檔案服務(wù)推廣應(yīng)用模式奠定了基礎(chǔ)。2011年召開了多次政府官員討論會(huì)和專家咨詢會(huì)，對(duì)模式進(jìn)行了反復(fù)的修改，最終形成了崇義縣推廣應(yīng)用電子健康檔案這種新的模式。

1.3.2 模式的實(shí)施

1.3.2.1 促進(jìn)政府部門參與并支持電子健康檔案工作 通過多次召開內(nèi)部協(xié)調(diào)會(huì)和政府官員座談會(huì)，提高政府官員對(duì)開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)電子健康檔案工作的感性認(rèn)識(shí)。組織政府官員和衛(wèi)生行政管理人員赴上海市閔行區(qū)、浦東新區(qū)及廣州市黃浦區(qū)、荔灣區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行電子健康檔案工作考察，使其對(duì)電子健康檔案工作有了理性認(rèn)識(shí)。在項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)上成立以縣委組織部長為組長，包含15個(gè)行政部門領(lǐng)導(dǎo)為成員的項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，完善了領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)機(jī)制。崇義縣人民政府和縣衛(wèi)生局下發(fā)了促進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施的相關(guān)文件《中澳衛(wèi)生“電子健康檔案在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的推廣應(yīng)用”項(xiàng)目實(shí)施方案》的通知，并把加強(qiáng)電子健康檔案應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容納入縣政府年度衛(wèi)生工作計(jì)劃。

1.3.2.2 改善并整合電子健康檔案系統(tǒng)、新農(nóng)合系統(tǒng)和醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS) 針對(duì)現(xiàn)用的電子健康檔案系統(tǒng)、新農(nóng)合系統(tǒng)和HIS中存在的問題，軟件專家對(duì)其進(jìn)行了部分改善。通過軟件專家的技術(shù)支持，電子健康檔案系統(tǒng)改善9個(gè)操作功能、新增10個(gè)功能，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的HIS修改或新增7個(gè)功能，3個(gè)系統(tǒng)的操作性能和使用功能得到逐步完善。例如：HIS中能查閱電子健康檔案中的信息，包括基本信息、體檢信息、健教信息、產(chǎn)檢及分娩訪視信息、婦女保健信息、兒童體檢信息、康復(fù)訪視信息、傳染病登記信息、慢病監(jiān)測(cè)信息及預(yù)防接種信息；電子健康檔案系統(tǒng)基本醫(yī)療模塊中錄入患者的病歷信息，系統(tǒng)將信息自動(dòng)匹配到新農(nóng)合系統(tǒng)，醫(yī)生在新農(nóng)合系統(tǒng)中就可以直接申報(bào)患者的新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用；新農(nóng)合系統(tǒng)中能錄入門診病歷并可以上傳到電子健康檔案中。電子健康檔案系統(tǒng)和HIS、新農(nóng)合系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了一定程度的整合。

1.3.2.3 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生開展電子健康檔案工作的能力 分多期對(duì)200名村醫(yī)使用電子健康檔案進(jìn)行技能培訓(xùn)，每期培訓(xùn)5 d。采用模塊化教學(xué)和實(shí)際操作相結(jié)合，師生、學(xué)員之間互動(dòng)的培訓(xùn)模式，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行電子健康檔案使用技能的培訓(xùn)。培訓(xùn)工作由南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、崇義縣衛(wèi)生局官員、軟件專家共同擔(dān)任，其中南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院主要負(fù)責(zé)電子健康檔案重要性、意義、作用的宣教工作，把握培訓(xùn)的總體方向；衛(wèi)生局主要是根據(jù)本縣實(shí)際情況從衛(wèi)生管理的角度介紹如何使用電子健康檔案進(jìn)行監(jiān)管和考核村醫(yī)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作；軟件專家主要負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生使用電子健康檔案、HIS和新農(nóng)合系統(tǒng)的技能進(jìn)行培訓(xùn)，課堂上現(xiàn)場(chǎng)在線演示各個(gè)系統(tǒng)的操作程序和注意事項(xiàng)，課后學(xué)生上機(jī)實(shí)際操作練習(xí)各個(gè)系統(tǒng)的使用，軟件專家對(duì)存在的問題現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行解答和技術(shù)指導(dǎo)。在培訓(xùn)前后對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行知信行(KAP)問卷調(diào)查，從知、信、行等方面著重評(píng)價(jià)鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)電子健康檔案知曉和認(rèn)識(shí)的改善情況。

1.3.2.4 規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生在日常工作中使用電子健康檔案 通過召開相關(guān)衛(wèi)生人員座談會(huì)、參照其他省份部分地區(qū)電子健康檔案工作的管理制度、查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并與崇義縣衛(wèi)生局進(jìn)行多次討論和協(xié)商，頒布實(shí)施了《崇義縣農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)醫(yī)務(wù)人員電子健康檔案工作服務(wù)規(guī)范》、《崇義縣農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(衛(wèi)生室)醫(yī)務(wù)人員電子健康檔案工作服務(wù)規(guī)范》。并根據(jù)管理制度和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用情況進(jìn)行了初期、中期和終期督導(dǎo)評(píng)估，專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，提出相關(guān)意見和建議。

1.3.2.5 建立促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生使用電子健康檔案的激勵(lì)政策 通過召開了開發(fā)相應(yīng)政策的專家咨詢會(huì)、衛(wèi)生行政官員討論會(huì)、衛(wèi)生事業(yè)管理人員座談會(huì)、鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員征求意見會(huì)，并結(jié)合崇義縣的實(shí)際情況，頒布實(shí)施了《崇義縣促進(jìn)村醫(yī)開展電子健康檔案工作的激勵(lì)政策》。激勵(lì)政策主要著重于完善軟件、新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的授權(quán)、公共衛(wèi)生補(bǔ)助、改善工作環(huán)境、養(yǎng)老保險(xiǎn)、職業(yè)發(fā)展等方面。通過抽查鄉(xiāng)村醫(yī)生電子健康檔案中公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合報(bào)銷等工作來驗(yàn)證激勵(lì)政策實(shí)施的效果。

1.3.2.6 開展針對(duì)每個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生的個(gè)性化研究 項(xiàng)目組在崇義縣的10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展了為期6個(gè)月的村醫(yī)個(gè)性化服務(wù)試點(diǎn)研究。現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)的干預(yù)措施主要是項(xiàng)目組每個(gè)月組織公共衛(wèi)生專家、軟件專家、崇義縣衛(wèi)生局社區(qū)辦官員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)村醫(yī)進(jìn)行宣傳教育，使村醫(yī)能充分認(rèn)識(shí)到電子健康檔案的優(yōu)勢(shì)和作用。并根據(jù)村醫(yī)的不同情況進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，引導(dǎo)村醫(yī)主動(dòng)使用電子健康檔案，及時(shí)解決村醫(yī)使用過程中遇到的技術(shù)困難和軟件自身問題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查數(shù)據(jù)由專人錄入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行邏輯校對(duì)更正，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 電子健康檔案使用率情況 終期調(diào)查與基線調(diào)查的電子健康檔案使用率比較，長龍鄉(xiāng)、關(guān)田鄉(xiāng)、過埠鄉(xiāng)、橫水鄉(xiāng)、鉛廠鄉(xiāng)、文英鄉(xiāng)、揚(yáng)眉鄉(xiāng)7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。崇義縣總的電子健康檔案使用率從基線調(diào)查的32.7%上升到終期調(diào)查的57.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩次調(diào)查各鄉(xiāng)鎮(zhèn)電子健康檔案使用率情況

2.2 公共衛(wèi)生服務(wù)記錄情況 終期調(diào)查與基線調(diào)查的公共衛(wèi)生服務(wù)記錄情況比較，除了老年人健康管理間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余項(xiàng)目間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。由于兩次調(diào)查均未發(fā)現(xiàn)重型精神病患者記錄，故結(jié)果中未列出。

2.3 基本醫(yī)療服務(wù)記錄情況 終期調(diào)查與基線調(diào)查的基本醫(yī)療服務(wù)記錄情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-19.741，P<0.001，見表3)。

表2 兩次調(diào)查電子健康檔案中公共衛(wèi)生服務(wù)記錄情況

表3 兩次調(diào)查電子健康檔案中基本醫(yī)療服務(wù)記錄情況

3 討論

《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011版)》中把建立健康檔案列為首要內(nèi)容[4]。統(tǒng)一的電子健康檔案能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息的互聯(lián)互通、健康信息共享，切實(shí)解決社區(qū)居民看病就醫(yī)問題，有助于基層開展公共衛(wèi)生工作，有助于社區(qū)居民健康評(píng)價(jià)、疾病篩查與早期診斷，制定社區(qū)預(yù)防和干預(yù)對(duì)策，并可以真實(shí)有效地評(píng)價(jià)預(yù)防和干預(yù)措施的效果[5]。目前，澳大利亞、荷蘭及英國等發(fā)達(dá)國家電子健康檔案覆蓋率都接近或者超過90%，但是在檔案共享方面的功能各國使用水平普遍不高[6]。目前我國各地電子健康檔案的建檔率已基本達(dá)到國家目標(biāo)要求，但是使用效果并不理想，尤其是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生由于對(duì)電子健康檔案的重要性認(rèn)識(shí)不足、不能熟練操作等原因不愿主動(dòng)使用電子健康檔案，使政府對(duì)電子健康檔案建設(shè)的巨大投入沒有產(chǎn)生預(yù)期的效果[7]。所以研究電子健康檔案在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中推廣應(yīng)用模式就顯得尤為重要。

經(jīng)過半年的項(xiàng)目實(shí)施，崇義縣鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)電子健康檔案使用率、電子健康檔案中公共衛(wèi)生大部分業(yè)務(wù)記錄、基本醫(yī)療服務(wù)記錄均有明顯改善，項(xiàng)目實(shí)施效果顯著。本項(xiàng)目建立了一種通過培訓(xùn)和指導(dǎo)，轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)理念、服務(wù)模式，由被動(dòng)操作變?yōu)橹鲃?dòng)應(yīng)用，加上適宜的激勵(lì)政策和必要的規(guī)章制度來促進(jìn)應(yīng)用電子健康檔案的工作模式——通過領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)使項(xiàng)目活動(dòng)在政府層面得到有力支持，為實(shí)施此項(xiàng)工作提供政策保障；通過改善并整合軟件系統(tǒng)使操作更為便捷，功能更加完善；通過培訓(xùn)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的使用技能，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念；通過建立服務(wù)規(guī)范從制度上規(guī)范村醫(yī)行為，避免村醫(yī)開展電子健康檔案工作的隨意性，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性；通過激勵(lì)政策的開發(fā)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生開展電子健康檔案工作的積極性，促進(jìn)了服務(wù)理念由被動(dòng)操作轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)使用；再加上定期的觀察和指導(dǎo)。這種模式適合于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，政府投入不會(huì)太大，不需要增加特別的費(fèi)用和衛(wèi)生人力，也不需涉及太多的體制問題，給其他經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供了啟示和借鑒。

為了使本項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展，提出以下建議：(1)擴(kuò)大試點(diǎn)，摸索經(jīng)驗(yàn)，收集更有力的證據(jù)；(2)加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生使用電子健康檔案的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，將培訓(xùn)當(dāng)作一項(xiàng)常態(tài)性工作；(3)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開展電子健康檔案應(yīng)用的宣教工作，讓其真正認(rèn)識(shí)到電子健康檔案在實(shí)際工作的作用及對(duì)日常工作帶來的積極影響；(4)取得軟件技術(shù)專家的技術(shù)支持，加大電子健康檔案系統(tǒng)和縣級(jí)醫(yī)院的HIS整合力度，優(yōu)化電子健康檔案的操作程序，完善電子健康檔案使用界面，并使得電子健康檔案系統(tǒng)與國家衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案接軌。

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