劉 岑袁清潔

（1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腦病重點?？?，北京 100700；2 北京中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，北京 100700）

帕金森病合并抑郁狀態(tài)從“郁”論治

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（1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腦病重點專科，北京 100700；2 北京中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，北京 100700）

帕金森??；抑郁

帕金森病是一種發(fā)生于中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態(tài)異常等運動癥狀為主要臨床表現(xiàn)，在疾病的過程中或晚期還會出現(xiàn)包括抑郁、便秘、睡眠障礙、多汗、疼痛、幻覺等非運動癥狀。抑郁是帕金森病的常見非運動癥狀，可加重帕金森病患者的認知障礙和殘疾，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預后[1]，帕金森病伴發(fā)的抑郁癥狀的發(fā)生率國內(nèi)外報道達40%～70%[2]，故近年來帕金森病患者的抑郁癥狀越來越受到重視。

帕金森病屬中醫(yī)學“顫病”范疇，治療多以化痰通絡、息風潛陽、益氣養(yǎng)血、滋補肝腎為基本大法，筆者結(jié)合臨床診療體會認為帕金森病除以上常規(guī)治療大法外，還可從“郁”切入，論治方藥，且尤其適用于帕金森病合并抑郁狀態(tài)的情況，正如《景岳全書·郁證》所言“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”?！俺醪《鴼饨Y(jié)為氣滯者，宜順宜開。久病而損及中氣者，宜修宜補。然以情病者非情不解”。

原發(fā)性帕金森病合并抑郁狀態(tài)患者的運動癥狀與抑郁癥狀并重，其病情具有以下特點：①帕金森病運動癥狀評分較輕，H-Y分期評分Ⅰ～Ⅲ期[3]，運動癥狀評分在安靜放松狀態(tài)與緊張焦慮狀態(tài)差別巨大；②焦慮抑郁癥狀突出，專業(yè)評分值較高，表現(xiàn)為抑郁心境、精力減退、精神運動遲滯、食欲性欲下降、軀體化焦慮、強迫癥狀、睡眠障礙、絕望感、自卑感；③帕金森病發(fā)病年齡相對較早，抑郁狀態(tài)同時伴隨或更早確診，多巴胺能藥物控制抑郁焦慮癥狀相對有效，而一般的抗抑郁藥物有導致震顫加重之顧慮和副作用。

現(xiàn)將帕金森病合并抑郁狀態(tài)從“郁”論治具體辯證論治及遣方用藥詳述如下，以供同道商榷。

1 證治分類

1.1 郁熱生風，陽亢風動

癥見：面色潮紅，肢體震顫，肌肉僵直，筋脈拘攣，動作遲緩而慌張，精神抑郁，激動不安，心胸煩熱，口干口苦，食欲下降，女性月事不調(diào)，舌紅苔少偏黃，脈弦細數(shù)。此證多系肝腎陰虛體質(zhì)，肝腎同源，腎陰虛則肝失濡養(yǎng)，易于郁滯，腎陰虛則心易于生火，郁滯更易化火，另一方面腎陰虛則人體真源不足，生精乏源，陰不制陽，陽亢風動，上擾腦神。臨床常見于帕金森病病程相對短，年齡相對年輕或遇精神刺激，癥狀波動重者。自擬疏郁潛振湯，疏肝解郁清熱，滋陰潛陽熄風，方用柴胡疏肝散（《景岳全書》）合鎮(zhèn)肝熄風湯（《醫(yī)學衷中參西錄》）加減。藥用：柴胡10g，郁金10g，茯苓10g，炒枳殼10g，丹皮6g，珍珠母（先煎）30g，龜板（先煎）15g，生地黃10g，玄參10g，天冬10g，白芍15g，葛根15g，炙甘草10g，羚羊角面（分沖）0.6g。方中柴胡、郁金、茯苓、枳殼、丹皮疏肝解郁、清熱安神，龜板、生地黃、玄參、天冬、珍珠母滋潤肝腎之陰而熄風清熱，羚羊粉涼血鎮(zhèn)驚、清肝熄風，白芍益陰養(yǎng)血，與炙甘草合用柔肝緩急而解痙，葛根與珍珠母重用亦有改善肌張力、止顫的作用。諸藥合用，共奏疏肝解郁清熱，滋陰潛陽熄風之功。

1.2 氣郁血滯，血虛生風

癥見：面色少華或晦暗，視物昏花，表情呆板，肢體震顫，拘急不利，麻木或肌肉ā動，爪甲不榮，胸悶脅痛，煩躁氣急，氣短，乏力懶言，夜臥不安，舌淡暗或有瘀斑，苔白少津，脈細弱或弦細或弦澀。此證為氣郁體質(zhì)，肝氣不舒，血行不暢，氣滯血瘀并見，瘀血日久，新血不生，肝血不足，虛風內(nèi)動。自擬解郁柔痙湯，行氣活血、柔肝養(yǎng)血熄風，方用逍遙散（《太平惠民和劑局方》）合杞菊地黃丸（《麻疹全書》）加減。藥用：生地黃15g，熟地黃15g，山茱萸10g，山藥10g，茯苓10g，牡丹皮 6g，澤瀉10g，枸杞子10g，杭菊花6g，旱蓮10g，當歸10，白芍15g，柴胡6g，炒白術10g，薄荷（后下）6g，地龍10g，炙甘草10g。方中生地黃、熟地黃、山茱萸補血滋陰、填精益髓，白芍、枸杞子、杭菊花柔肝養(yǎng)血、清肝明目，柴胡、當歸、薄荷行氣解郁活血，丹皮涼血活血散瘀，茯苓、白術、淮山藥、澤瀉健脾益氣，且能防滋補藥物停滯釀生痰濁，使補而不滯，地龍清熱熄風通絡。全方共奏行氣活血、柔肝養(yǎng)血熄風之功。

1.3 脾腎虧虛，氣郁痰結(jié)生風

癥見：面色穢垢，表情呆滯，時有目眩頭暈，四肢震顫，肢體沉重或腫痛，動作慢而笨拙，少動思臥，語少調(diào)低，答話簡單，精力衰減，心悸易驚，悲憂善哭，食少，便秘，舌體胖大有齒痕或裂紋，舌質(zhì)淡暗，苔白膩或黃膩，脈弦細滑，沉取無力。此證為稟賦不足，久病腎精虧虛，腎志不足，久思勞傷心脾，脾不升清，痰濁內(nèi)生，又兼氣郁不暢致痰氣郁結(jié)而生風，或生風生熱而致白苔轉(zhuǎn)為黃苔。自擬固本達郁湯，健脾益腎、化痰解郁，方用加味溫膽湯（《雜病源流犀燭》）、歸脾湯（《正體類要》）合地黃飲子（《宣明論方》）加減。藥用：西洋參(另煎)10g，生黃芪10g，熟地黃15g，炒白術10g，茯神15g，白芍30g，龜甲（先煎）12g，巴戟天10g，肉蓯蓉15g，澤瀉10g，法半夏10g，陳皮10g，炒薏米10g，厚樸6g，炒枳殼10g，竹茹10g，柏子仁10g，炙甘草10g。方中西洋參益氣血補元氣而不傷陰，防陰津耗傷而生風，與熟地、黃芪、白術、茯神合用而健脾益腎，又有巴戟天、肉蓯蓉補腎助陽、溫煦筋脈，柏子仁養(yǎng)心安神潤腸通便，白芍、炙甘草、龜甲柔肝養(yǎng)陰熄風，半夏、陳皮、炒薏米、厚樸、炒枳殼、竹茹、澤瀉等化濁解郁，諸藥合用，共奏健脾益腎、化痰解郁之功。

2 討 論

帕金森病合并抑郁狀態(tài)的發(fā)生率高，其抑郁癥狀常伴隨帕金森病病程始終，中老年人的抑郁癥狀又常常是帕金森病的最早期表現(xiàn)[4]，因此目前被引為帕金森病的臨床標記物，對帕金森病早期診斷具有重要價值。中醫(yī)認為帕金森病以肝脾腎陰精氣血虛損，上不能充養(yǎng)髓海，下不能濡潤肢體，虛風內(nèi)動為總病機。肝脾腎虧虛、氣血不足為其本，風火痰瘀引動內(nèi)風為其標[5]。本文認為氣機郁滯進而郁熱生風，或痰郁生風，或由虛致郁亦是引動內(nèi)風的主要始動因素，特別見于帕金森病合并抑郁狀態(tài)的情況。

從郁論治帕金森病抑郁合病病機含義有三：一是氣機的升降出入是生命運動的本質(zhì)屬性，升降失常，郁滯內(nèi)生，則臟腑功能失調(diào)。二是由于氣機郁滯，可從陽化熱，郁而化火，形成郁熱生風；進一步若氣機郁滯，三焦不通，津停飲聚，凝聚成痰，氣滯不化，陽氣受損，蒸化無力則痰自內(nèi)生；若痰結(jié)陰虧則從熱化火，又可形成痰火互結(jié)，或成氣滯痰火血瘀而動風。三是由虛致郁，見于素虛或以虛為主之人，如氣虛導致氣機郁滯，更加重氣血不足之象；如心血耗傷，肝血不足使肝失濡潤而疏泄不行，進而郁滯內(nèi)生或因虛導致血瘀而阻滯氣機；如脾腎陽虛，氣機失于溫煦鼓動，容易出現(xiàn)氣機郁滯，胸陽不振，氣陽不足，痰濕內(nèi)生致虛中夾實。由虛致郁往往是重癥患者的病機特點[6]。

原發(fā)性帕金森病合并抑郁狀態(tài)目前常規(guī)治療方法以化痰通絡、息風潛陽、益氣養(yǎng)血、滋補肝腎為主，從“郁”論治帕金森病抑郁合病，其發(fā)病除陽亢生風、陰虛動風、痰瘀動風[5]之外，又以郁熱生風、痰郁生風或由虛致郁為病機關鍵環(huán)節(jié)。從“郁”論治立法處方應根據(jù)辯證特點，分別結(jié)合解郁清熱、開郁散結(jié)、行氣活血、扶正達郁等立法處方。用藥方面，適當注意辛散而不傷陰，補虛而不滋膩。藥物治療的同時還應積極給予心理疏導，并鼓勵患者適當運動。

3 典型病例

患者男性，57歲，患糖尿病7年余，其間經(jīng)常因“睡眠障礙”、“習慣性便秘”來我院相關科室求診。2010年確診為原發(fā)性帕金森病，至今已有3年時間，口服藥物用美多芭0.25g日三次、森福羅0.25mg日三次，有時睡前服用艾司唑侖0.1g。自服藥以來，帕金森病運動癥狀相對控制，而失眠、健忘及悲觀情緒時時困擾患者，但患者拒絕調(diào)整美多芭、森福羅兩種藥物的用量。2013年1月24日初診時癥見：雙目含淚，敘述病史時時時欲哭，自認為癥狀加重，藥物無效，表情呆板，隨意運動少，運動遲緩，肌肉僵直，激動時肢體震顫明顯加劇，經(jīng)安慰安靜后，四肢靜止性震顫較前減輕，但語調(diào)發(fā)顫，句子不連貫。主訴：雙下肢沉重，納呆，健忘，失眠，便秘，大便約4～5日一行，周身瘙癢，雙手及下肢多處濕疹和色素沉著，雙下肢浮腫。家人訴患者行為畏縮，生活懈怠。舌體胖有裂紋，舌質(zhì)淡紅苔黃膩，雙脈弦細。辯證為脾腎虧虛、氣陰不足、郁熱生風。處方以益氣養(yǎng)陰、疏郁清熱為主，方用疏郁潛振湯為基礎方加減，藥物如下：柴胡10g，郁金10g，茯苓10g，炒枳殼10g，丹皮6g，薄荷（后下）6g，生地黃10g，北沙參15g，天冬10g，白芍10g，炒棗仁10g，瓜蔞30g，生麥芽6g，川牛膝10g。十四付，水煎服。2013年2月7日二診：患者自述睡眠改善，便秘減輕，不必開塞露納肛。舌質(zhì)淡紅，舌體胖大有裂紋，苔薄黃，雙脈弦細。上方加生黃芪10g、熟地黃10g、澤瀉10g、旱蓮草10g、炒白術10g，去北沙參15g。十四付，水煎服。2013年2月21日三診來述：睡眠好轉(zhuǎn)，大便保持1～2日一行，雙足浮腫消退，皮膚瘙癢消失，汗出減少。舌質(zhì)淡紅邊齒痕，舌體胖大有裂紋，苔薄白，雙脈沉細。處方以固本達郁湯為基本方化裁：生地黃15g，熟地黃15g，生黃芪10g，西洋參10g，炒白術10g，茯苓10g，白芍15g，肉蓯蓉15g，當歸10g，懷牛膝15g，法半夏10g，陳皮10g，炒薏米10g，厚樸6g，枳殼10g，炙甘草10g。三十付，水煎服。至2013年07月25日隨診，患者仍積極配合治療中西藥治療，主動服藥，主動鍛煉身體，精力和體力增強，雙下肢沉重、行走無力癥狀明顯減輕，睡眠質(zhì)量改善，不必以鎮(zhèn)靜劑維持睡眠，排便情況均維持較好。

[1] 但小娟,陳彪.帕金森病抑郁研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(8):889-891.

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[4] 徐鳳霞.帕金森病合并抑郁狀態(tài)的分析[J].基層醫(yī)學論壇,2008, 12(2 月上旬刊):144.

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1671-8194（2013）27-0215-02