高曉麗， 張輝 ， 王海斌 ， 顧愛峰

1 臨床資料

病例一:患者男性，56歲。2010年12月因不穩(wěn)定性心絞痛入院。冠狀動脈（冠脈）造影示回旋支近段局限性90%狹窄，經(jīng)橈動脈路徑于回旋支置入支架一枚。出院3個月后再次因胸痛入院，行冠脈造影復(fù)查。右橈動脈穿刺失敗后改為右肱動脈，于回旋支支架遠(yuǎn)端置入支架一枚。術(shù)后即刻拔出鞘管，加壓包扎。術(shù)后1小時右肘窩疼痛、腫脹，繼而右前臂疼痛、腫脹。遂重新加壓包扎、冰敷、患肢抬高、停用低分子肝素。24小時后，前臂腫脹明顯，皮膚張力高，右手拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半感覺麻木，右拇指、示指活動受限。骨科診斷:正中神經(jīng)損傷，骨筋膜室綜合征。血腫壓迫所致。因患者服用阿司匹林、氯吡格雷，擔(dān)心出血風(fēng)險，未行切開減壓、血腫清除、神經(jīng)探查術(shù)。繼續(xù)予冰敷、理療、止痛、口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物等對癥治療。效果不明顯。術(shù)后3個月，右前臂腫脹消退，右手橈側(cè)三個半指感覺礙障，右前臂及手痛覺過敏。右手大、小魚際肌萎縮。拇指不能外展、對掌，末節(jié)不能屈曲。握拳時示、中指合攏不嚴(yán)。肌電圖檢查:右正中神經(jīng)損傷。術(shù)后半年，右前臂痛覺過敏，肌肉萎縮，皮膚及肌肉變韌缺乏彈性。右手大小魚際肌萎縮，手掌變平。拇指不能外展，末節(jié)不能屈曲。 右手橈側(cè)三個半指感覺障礙，握拳示、中指合攏不嚴(yán)。

病例二:患者，女性，70歲，不穩(wěn)定型心絞痛入院。經(jīng)橈動脈路徑置入支架一枚。術(shù)后應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷，并應(yīng)用低分子肝素皮下注射，每日2次，術(shù)后3日停用低分子肝素后出院。術(shù)后5天，右上肢用力后出現(xiàn)前臂劇烈疼痛、腫脹，張力高，右肘以遠(yuǎn)麻木，右手皮色蒼白，手指主動屈伸不能，被動屈伸可誘發(fā)前臂掌側(cè)疼痛。骨科診斷:正中神經(jīng)損傷，骨筋膜室綜合征。急診行前臂骨筋膜室綜合征切開減張術(shù)，停阿司匹林，繼續(xù)服用氯吡格雷。術(shù)后1小時手指能輕微活動，觸覺出現(xiàn)但減退，痛覺消失；術(shù)后6小時肘以遠(yuǎn)皮膚麻木感消失，手指皮溫正常，能主動屈伸活動，活動度差；術(shù)后24小時感覺正常，3天后出院。

2 討論

經(jīng)上肢橈動脈或肱動脈徑路的冠狀動脈介入治療是理想的介入治療途徑，和股動脈徑路相比，優(yōu)點很多。但由于①上肢解剖關(guān)系，導(dǎo)絲及導(dǎo)管極易進(jìn)入狹小分支致其損傷；在操作導(dǎo)絲、導(dǎo)管時，手法粗暴引起動脈損傷甚至撕裂；②有的患者先天發(fā)育不良、動脈細(xì)小，在穿刺、進(jìn)入鞘管、導(dǎo)管時引起動脈撕裂和損傷；③在穿刺時穿破動脈壁引起動脈穿孔；④術(shù)后穿刺點壓迫不當(dāng)?shù)?，使?jié)B血進(jìn)入肌間隙。以上都可以造成前臂骨筋膜間室內(nèi)容物（血液）增加，壓力增加,導(dǎo)致前臂肌肉與正中神經(jīng)發(fā)生進(jìn)行性缺血、壞死而出現(xiàn)的臨床綜合征，稱為骨筋膜室綜合征。本文第一例患者穿刺部位為肱動脈，術(shù)后穿刺部位出現(xiàn)血腫導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。第二例患者穿刺部位為橈動脈，分別于術(shù)后1小時和5天前臂出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，考慮原因為術(shù)中肱動脈有分支血管損傷，和術(shù)后5天上肢用力時分支血管再次破裂，血液滲出至前臂肌間隙而引起。

體會:①上肢動脈穿刺并發(fā)癥重在預(yù)防。術(shù)者謹(jǐn)慎操作，了解解剖結(jié)構(gòu)及變異；做到一針見血；導(dǎo)絲、導(dǎo)管行進(jìn)過程中不可盲目用力。②術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺部位，做到血腫的早發(fā)現(xiàn)、早治療。③出現(xiàn)前臂血腫，首先患肢制動，密切觀察血腫的大小，立即壓迫出血部位、冷敷、高滲液脫水并停用抗凝藥物。④密切觀察患者皮膚溫度、手指末端的血液供應(yīng)和功能，若出現(xiàn)癥狀惡化、懷疑或出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征尤其是正中神經(jīng)損傷時，應(yīng)積極考慮外科治療，盡早手術(shù)，不可猶豫不決。