吳 岑 伍伯聰 蘇仲寧 呂聯(lián)輝 林俊雄

(福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院泌尿外科，福建 泉州 362000)

腎癌是成人泌尿系統(tǒng)中最常見的一種腎臟惡性腫瘤，疾病高發(fā)期是50～70歲〔1，2〕。長期以來，外科手術治療是首選的方法，但是由于發(fā)病人群以老年患者居多，他們的全身器官功能衰退，機體抵抗力差，手術耐受性降低，大大增加了手術的風險性。因此采取創(chuàng)傷小、恢復快的微創(chuàng)手術治療老年患者的腎癌，尤其是局限性腎癌，具有重要的臨床意義。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，在根治性腎切除手術之后，保留腎單位手術、腹腔鏡手術等相繼出現(xiàn)，為老年患者腎癌的治療提供了有利條件。本文旨在分析局限性老年腎癌患者進行腹腔鏡保留腎單位手術治療療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月至2012年9月我院收治的25例老年患者，均符合局限性腎癌的診斷標準〔3〕。其中，男16例，女9例，年齡60～72歲，平均(66±1.2)歲。在25例患者中，腫瘤均位于腎周邊，向外生長，位于右腎14例，左腎11例，其中，9例位于腎上極，5例位于腎中極，11例患者位于腎下極，腫瘤直徑1.0～4.0 cm，平均(2.5±1.5)cm。隨機把患者分為開放組(12例)和腹腔鏡組(13例)，兩組患者在性別、年齡、病情等方面均無差異(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 開放組患者采用開放保留腎單位手術進行治療，腹腔鏡組患者采用腹腔鏡保留腎單位手術進行治療。腹腔鏡保留腎單位手術:①對患者進行全身麻醉。②取常規(guī)3孔法建立并暴露腹膜后間隙〔4〕，切開腎周筋膜，游離腎臟，暴露腫瘤，分離腎蒂血管，同時使用無損傷腎蒂血管阻斷夾進行阻斷并對時間進行記錄。③在距離腫瘤0.5～1.0 cm處銳性切開〔5〕，完整切除腫瘤和周圍部分正常腎實質(zhì)。2個0可吸收線縫合創(chuàng)面，如果損傷了集合系統(tǒng)，就先使用4個0可吸收線進行修補，再線縫合創(chuàng)面。④恢復腎臟血供，檢查腎臟創(chuàng)面有無活動性出血，把標本取出并放置腎周引流管。

1.3 術后隨訪 術后進行4～50個月的隨訪，術后3個月對患者進行腹部CT掃描，6個月后進行腹部B超、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能以及電解質(zhì)等檢查，12個月后每隔半年復查1次。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者術中的腎蒂阻斷、手術、住院時間;術后腎功能變化以及術后腫瘤復發(fā)情況等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件進行分析，計數(shù)資料用χ2檢驗;計量資料用±s描述，組間比較用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況 腹腔鏡組患者的術中腎蒂阻斷時間(27.9±2.5)min顯著長于開放組(15.8±4.2)min(P＜0.05);手術時間為(168.4±19.7)min顯著長于開放組(122.1±26.3)min(P＜0.05);而住院時間(16.3±3.7)min顯著低于開放組(23.6±5.8)min(P＜0.05)。術后，腹腔鏡組、開放組患者均出現(xiàn)1例尿瘺和1例腎周血腫并發(fā)癥，采取相應的措施后都痊愈，差異無統(tǒng)計學意義。提示腹腔鏡組可明顯縮短住院時間，療效顯著，具有積極意義。

2.2 患者的病理結果 術后病理檢查結果顯示，腹腔鏡組透明細胞癌患者11例，乳頭狀腎細胞癌1例，多房囊性腎細胞癌0例，嫌色細胞癌1例，而開放組相應數(shù)據(jù)分別為9例，2例，1例，0例。兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。且兩組病理分期均是T1N0M0。提示兩組患者病理結果基本相當，具有參考意義。

2.3 患者術后隨訪結果 經(jīng)過4～50個月的術后隨訪，兩組患者都沒有出現(xiàn)腫瘤復發(fā)的情況。

3 討論

長期以來，根治性腎切除手術被公認是治療腎癌最主要的手段。但目前保留腎單位手術以及腹腔鏡在腎癌臨床治療中的應用越來越廣泛，尤其是局限性腎癌的治療。因為其瘤體比較小，腫瘤尚局限于實質(zhì)內(nèi)，通常臨床分期比較早，如果運用根治性腎切除手術進行治療，有可能會由于過度治療，導致患者術后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、腎功能減弱等情況〔6〕。此外，因腎癌多發(fā)于老年人，選擇微創(chuàng)手術針對局限性腎癌進行治療，患者恢復效果更好〔7〕。通常在保留腎單位手術中，腎蒂阻斷時間至關重要。一般要低于30 min，如果時間過長，患者的失血量會增加，血肌酐水平也會升高，術后腎功能會受到嚴重損害，還會增加感染，繼發(fā)出血、尿瘺甚至死亡等并發(fā)癥的概率。近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，在保留腎單位手術的基礎上，又出現(xiàn)了腹腔鏡保留腎單位手術方式。由于腹腔鏡保留腎單位手術僅需切斷少許腰部肌肉取出標本，切口在空氣中暴露時間短，體內(nèi)水分蒸發(fā)少，且視野比開放性手術清晰，不易損傷血管、神經(jīng)及周圍臟器，具有創(chuàng)傷小、失血量少、術后恢復快及住院時間短等優(yōu)點，已經(jīng)在臨床中被積極采用。

本文經(jīng)研究結果在術中腎蒂阻斷時間方面，符合李孝智等〔8，9〕報道結果。表明腹腔鏡手術的耗時較多，但多由術中出血影響，并不影響實際手術療效。掌握好腎蒂阻斷的時間可視為手術成功的關鍵。而在住院時間方面，與招活等〔10，11〕報道一致。這表明腹腔鏡組手術療效更好，可明顯縮短治療和恢復時間。同時，在本組研究的隨訪情況再次證明腹腔鏡組療效顯著。堅持隨訪的原因是腎癌患者可能存在影像學檢查難以發(fā)現(xiàn)的微小衛(wèi)星病灶〔10〕，所以，對患者進行術后隨訪十分必要。

綜上所述，腹腔鏡保留腎單位手術的臨床應用為局限性腎癌，特別是老年患者局限性腎癌的治療提供了新的治療方法。本研究表明它是一種安全高效的治療方式，值得臨床推廣。

1 王劉中，魏金星，張雪培，等.后腹腔鏡下保留腎單位手術治療早期腎腫瘤臨床觀察〔J〕.腫瘤基礎與臨床，2011;24(2):127-12.

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4 孫守田，管旌旌，許 寧，等.后腹腔鏡下腎癌根治術82例臨床分析〔J〕.吉林醫(yī)學，2011;32(1):5-7.

5 張 剛，吳長利，胡海龍，等.后腹腔鏡保留腎單位手術治療腎癌〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2011;17(2):177-80.

6 彭 健，潘 敏.局限性腎癌保留腎單位手術19例分析〔J〕.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2011;3(2):92-3.

7 吳坤芳，韓 春，余永壯，等.3D拉鉤微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥〔J〕.廣西醫(yī)學，2012;34(1):47-8.

8 李孝智，郭 峰，汪 清，等.后腹腔鏡保留腎單位手術術式對術腎腎功能的影響〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2011;11(8):1536-8.

9 梁 斌，何小舟，許賢林，等.經(jīng)腹膜后腹腔鏡去頂術治療腎囊腫的臨床分析〔J〕.遼寧醫(yī)學院學報，2011;32(6):496-8.

10 招 活，龍 云，吳江平，等.后腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤手術〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應用，2011;5(12):46-7.

11 文梢球.腹腔鏡配合中藥治療輸卵管梗阻性不孕55例的臨床分析〔J〕.廣西醫(yī)學，2012;34(9):1264-5.