尹海軍 (河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050031)

復雜性腎結(jié)石是指伴有高齡或合并心、肺、肝、腎等重要臟器疾病、嚴重尿路感染等基礎疾病或結(jié)石復雜手術(shù)中難以取凈的結(jié)石〔1〕，是臨床上治療的難點。傳統(tǒng)開放性手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復較慢，并發(fā)癥較多，尤其是年老體弱患者，術(shù)后長期臥床增加并發(fā)癥的危險。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)正逐漸成為泌尿外科治療的主要手段〔2〕，但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在實際應用中也可能出現(xiàn)術(shù)中出血等危險，對于一些多發(fā)性結(jié)石和巨結(jié)石可能引起更高的風險，這也給臨床決策帶來一定的困難。本文對我院復雜性腎結(jié)石患者進行了對照研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年12月我院收治的復雜性腎結(jié)石的老年患者86例，隨機分為觀察組和對照組，所有患者術(shù)前經(jīng)X線平片、CT、B超、腎盂靜脈造影及逆行腎盂造影檢查診斷為復雜性腎結(jié)石，并排除腎臟腫瘤、腎炎、囊性腎病等。觀察組43例，年齡60～80〔平均(68.2±6.8)〕歲，男26例，女17例;其中多發(fā)腎結(jié)石10例、鹿角形結(jié)石8例、馬蹄腎結(jié)石9例、孤立性腎結(jié)石7例、重復腎盂結(jié)石5例、腎盞憩室結(jié)石4例。對照組43例，年齡61～79〔平均(69.1±6.4)〕歲，男25例，女18例;其中多發(fā)腎結(jié)石9例、鹿角形結(jié)石9例、馬蹄腎結(jié)石8例、孤立性腎結(jié)石7例、重復腎盂結(jié)石5例、腎盞憩室結(jié)石5例。

1.2 方法 觀察組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，所有患者全身麻醉，在彩色超聲多普勒下定位，在輸尿管鏡直視下行常規(guī)逆行插管至患側(cè)輸尿管，腎與輸尿管留置，11、12肋下肩胛下線和腋后線之間作為穿刺區(qū)，B超引導下穿刺至腎盞患處，用18 G穿刺針直接穿刺結(jié)石部位，采用Wolf 20.8F經(jīng)皮腎鏡，插入鏡芯，應用瑞士EMS公司第三代氣壓超聲碎石機碎石，經(jīng)腎鏡取石，術(shù)后1 w復查B超或尿路X線平片檢查結(jié)石清楚情況。對照組采用開放性腎切開取石術(shù)，患者全身麻醉，以第11肋間隙做切口，切開后鈍性分離腎盞，顯露腎門，取腎盂至下腎盞處做弧形切口，避開腎后動脈，切開后直視下取出結(jié)石，止血并縫合腎實質(zhì)，分層縫合腎盞及腎實質(zhì)，逐層縫合關閉腹后壁。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石清除率、術(shù)前術(shù)后血肌酐、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;計量資料用±s表示，組間比較采用 t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 觀察組平均手術(shù)時間、住院天數(shù)明顯短于對照組〔(90.2±14.9)min vs(118.4±22.9)min;(19.4±3.2)d vs(27.5±4.5)d〕，術(shù)中出血量明顯少于對照組〔(85.4±13.2)ml vs(168.7±20.4)ml〕(P＜0.05)。觀察組患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)Ⅰ期結(jié)石清除率為67.4%(29例)，對照組患者開放性腎切開取石術(shù)Ⅰ期結(jié)石清除率為65.1%(28例)，兩組數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。觀察組6例患者行二次手術(shù)，結(jié)石清除率為50%(3例)，對照組1例，術(shù)后仍有結(jié)石殘留(P＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后血肌酐(μmol/L)變化 術(shù)前觀察組與對照組患者血肌酐比較無統(tǒng)計學差異(80.28±28.27 vs 81.21±31.04)(P＞0.05);術(shù)后3、6個月觀察組患者血肌酐水平明顯低于對照組(75.45±22.17 vs 124.21±33.28)、(82.71±15.37 vs 102.17±25.51)(P＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%(6例)，其中術(shù)后大出血1例(2.3%)，膿毒血癥2例(4.7%)對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為39.5%(17例)，其中術(shù)后大出血、膿毒血癥、尿瘺均 4例(9.3%)、切口感染 5例(11.6%)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.039，P ＜0.05)。

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，而復雜性結(jié)石則是臨床上治療的難點。對于復雜性腎結(jié)石的治療方法臨床上還有一定的爭議〔3〕，傳統(tǒng)的開放性腎切開取石術(shù)，可以在直視條件下取石，但對患者創(chuàng)傷較大，尤其是對于年老體弱患者，較大的創(chuàng)傷可能增加患者手術(shù)危險和術(shù)后并發(fā)癥。近年來，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)正逐漸成為泌尿外科治療的主要手段〔4〕。但在實際應用中也可能出現(xiàn)術(shù)中出血等危險，對于一些多發(fā)性結(jié)石和巨結(jié)石可能引起更高的風險，需要行開放手術(shù)〔5〕。

本研究表明開放性手術(shù)患者術(shù)后腎功能損害程度較高。有文獻表明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后患者腎皮質(zhì)損失比例＜1%〔6〕。而開放腎切開取石術(shù)中需切開腎實質(zhì)，患者腎單位受到明顯損傷，因此術(shù)后腎功能出現(xiàn)明顯損害，血肌酐水平明顯升高。

復雜性腎結(jié)石術(shù)后較易發(fā)生殘留或復發(fā)，有些患者需要進行二次手術(shù)〔7〕。而開放手術(shù)改變了患者腎臟正常的解剖層次，有些患者腎臟與腹膜發(fā)生粘連〔8〕，因此手術(shù)后進行二次手術(shù)較為困難。而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)則可以有效避免這些不足，對于二次手術(shù)的患者仍有較高的結(jié)石清除率。

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6 王艷波，侯字川，陳岐輝，等.超聲引導下經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療老年和青年腎結(jié)石患者的臨床對比〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(19):4329-30.

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