王 軍 陳先進

安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥 230038

撬撥復(fù)位固定法治療跟骨骨折的研究進展

王 軍 陳先進

安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥 230038

目的：揭示撬撥復(fù)位固定法對于跟骨骨折治療的有效性。方法：綜述相關(guān)文獻，從撬撥復(fù)位固定法、療效等方面進行系統(tǒng)性總結(jié)。結(jié)果：撬撥復(fù)位固定法治療跟骨骨折方法多樣，療效顯著，具有明顯優(yōu)勢。結(jié)論：撬撥復(fù)位固定法是治療跟骨骨折的一種有效方法，此方法具有療效好，安全性高，方法簡單，并發(fā)癥少，治療費用少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

撬撥復(fù)位；跟骨骨折；綜述

跟骨骨折（fracture of the calca neum）是人體最常見的跗骨骨折之一，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%。其中波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折稱為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占跟骨骨折的75%，20%～45%伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷［1］。其骨折致殘率較高，易導(dǎo)致畸型愈合、跟腓撞擊征、腓骨肌腹炎等諸多并發(fā)癥，嚴重影響功能活動，因此，恢復(fù)足部運動功能和減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要的意義。其骨折類型多種多樣且臨床治療復(fù)雜，如何選擇最佳的治療方案一直是人們爭論的焦點，撬撥復(fù)位固定法作為一種較為有效的方法，在臨床上有較多的應(yīng)用，恢復(fù)足部運動功能和減少并發(fā)癥的發(fā)生顯示出其獨特的優(yōu)勢，現(xiàn)就撬撥復(fù)位固定治療跟骨骨折的概況綜述如下。

1 治療原則

跟骨骨折的治療原則［2］是恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面的對位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，維持正常的足弓高度、寬度、長度和負重關(guān)系，獲得良好的關(guān)節(jié)功能并盡可能減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的產(chǎn)生，此外由高能量損傷所致的距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并神經(jīng)血管損傷、骨筋膜間室綜合征、深靜脈血栓、軟組織挫傷或開放損傷，治療時應(yīng)妥善對癥處理。

2 治療方法

跟骨骨折的治療分為關(guān)節(jié)外骨折治療及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療。治療方法的選擇，在臨床上大體分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療包括手法復(fù)位加石膏固定、單純牽引、加壓包扎等，適合于無移位或微小移位的未波及距下關(guān)節(jié)的骨折，以及存在局部或全身手術(shù)禁忌證的病人。手術(shù)治療的具體方法有：撬撥復(fù)位內(nèi)固定、外固定架、關(guān)節(jié)融合術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF，open reduction（with）internal fixation）及微創(chuàng)技術(shù)等。適用于根據(jù)Sanders［3］分型，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中所有移位大于2mm的Ⅱ型和Ⅲ型骨折患者，估計軟組織條件不會增加發(fā)生合并癥的危險，而且可以配合術(shù)后康復(fù)治療的患者。具體選擇何種治療方法，需從多方面考慮，沒有一種方法能通用于所有骨折，應(yīng)根據(jù)病人的個體情況做出具體分析和評估，包括病人的年齡、全身情況，皮膚條件，有無合并傷，骨折的類型和嚴重程度，以及病人的對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的要求等綜合考慮。

3 撬撥復(fù)位固定

撬撥復(fù)位固定法采用杠桿原理，撬起塌陷或翻轉(zhuǎn)的骨折塊，同時配合手法應(yīng)用，恢復(fù)跟骨的長度、高度和寬度，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，在手術(shù)治療中進行應(yīng)用，可取得較好的復(fù)位效果，復(fù)位后根據(jù)不同骨折類型可采取不同的固定方式，靈活應(yīng)用。臨床上多用于以下幾個方面。

3.1 閉合撬撥復(fù)位外固定 1934年，德國Westhues醫(yī)生介紹了經(jīng)皮矢狀位穿針撬撥復(fù)位跟骨骨折。1947年，Gissane［4］在美國對此進行改良，并設(shè)計出粗的撬撥針。Essex－Lopresti［5］在此基礎(chǔ)上，通過軸向穿針抬起骨折塊，用手法擠壓矯正跟骨寬度，然后將足和鋼針置于特殊設(shè)計的石膏靴中，使踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)能早期得到活動。術(shù)后4～6周拔除鋼針，重新更換石膏。李引剛［6］等通過早期撬撥手法復(fù)位，張力帶夾板固定，可維持復(fù)位后的跟骨寬度，實現(xiàn)早期功能鍛煉，并認為此療效優(yōu)于傳統(tǒng)石膏固定。

3.2 經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定 臨床上骨折復(fù)位方法的限制和改進、手術(shù)刀口的改良，新型內(nèi)固定物的應(yīng)用、固定技術(shù)的調(diào)整和聯(lián)合或分階段應(yīng)用等，使人們對骨折的治療理念正逐步從AO（Arbeitsgemeinschaft für Osteosythese）觀點向BO（Biological osteosynthesis）的觀點過渡。王錦程等［7］采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折35例，方法為將克氏針插入距下關(guān)節(jié)骨塊的底部處，使塌陷骨塊撬起，直至跟距關(guān)節(jié)完全恢復(fù)正常間隙，解除下陷所致骨折塊間的交鎖現(xiàn)象。使外踝下膨出的骨塊向內(nèi)填充由于撬撥所殘留的間隙，用克氏針穿過跟骰關(guān)節(jié)固定，結(jié)果優(yōu)良率達91.4%。韓杰等［8］采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折35例，其中雙跟骨骨折4例，均為閉合骨折，Sanders I型26例足，Ⅲ型11例足，Ⅳ型2例足。撬撥方法基本同上，復(fù)位后克氏針內(nèi)固定，結(jié)果優(yōu)26例，良8例，差1例。綜合文獻，撬撥復(fù)位可恢復(fù)跟骨角、跟骨高度和寬度。根據(jù)分析顯示的優(yōu)良率，SanderⅡ型為89.7%，SanderⅢ型為43.5%，SanderⅣ型為33.3%。因此，此方法只適用于波及跟距關(guān)節(jié)內(nèi)的SanderⅡ型跟骨骨折，而SanderⅣ型則建議切開復(fù)位內(nèi)固定［9］。

3.3 撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定 撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定在臨床上亦有廣泛的應(yīng)用，并且其撬撥方式和固定方法亦有所不同。1993年，F(xiàn)orgon［10］首次報告用撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折。沿跟骨結(jié)節(jié)的骨折塊處縱行打入撬撥針，撬撥同時配合手法復(fù)位，復(fù)位滿意后，用兩枚或多枚螺釘固定。孫魯偉［11］等采用撬撥復(fù)位方法為先行手法整復(fù)，骨膜剝離器插入骨折線內(nèi)撬撥，取髂骨植骨，斜橫向固定1～2枚空心拉力螺釘。代永祥等［12］采用克氏針撬撥復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折，在跟骨結(jié)節(jié)兩側(cè)用兩枚克氏針撬撥加手法復(fù)位跟骨骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及跟骨高度和寬度，糾正跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（B?hler角）。臨床上亦有應(yīng)用小切口分次撬拔復(fù)位植骨內(nèi)固定治療跟骨骨折的報道［13］，傷后2天內(nèi)先行鋼針撬撥恢復(fù)B?lher角，腫脹減退后采用足外側(cè)沿距下關(guān)節(jié)橫形小切口，暴露距下關(guān)節(jié)面，拔除撬撥鋼針，復(fù)位距下關(guān)節(jié)面并行植骨，最后再行撬撥復(fù)位固定。骨缺損處取自體髂骨植骨，較大的骨折塊用松質(zhì)骨螺釘固定。陳儉波［14］等對31例SandersⅡ型舌形跟骨骨折的患者，l8例行撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)，13例行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定組采用改良Essex—Lopresti復(fù)位方法。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，骨膜剝離器撬撥，配合手法復(fù)位。采用Maryland足部評分系統(tǒng)評定療效，對比結(jié)論是撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定與開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ型舌形跟骨骨折療效相當，是更安全、經(jīng)濟的治療方法。

3.4 經(jīng)皮撬撥復(fù)位聯(lián)合外固定支架固定 對于粉碎性跟骨骨折，采取手術(shù)切開的方法會大大增加切口周圍軟組織壞死的風險性，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計這一結(jié)果可高達25%［15］。為降低這一風險，許多學(xué)者采取經(jīng)皮撬撥復(fù)位聯(lián)合外固定支架的方法治療粉碎性跟骨骨折。陳勇等［16］用斯氏針自跟腱止點敲入，針尖達后關(guān)節(jié)面下方后撬起復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面和結(jié)節(jié)角，并以跟骨夾在跟骨側(cè)方做擠壓，以恢復(fù)增寬的跟骨體。成德亮等［17］對2l例跟骨粉碎性骨折采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位聯(lián)合外固定支架治療，借助兩助手對骨折塊進行復(fù)位。對于骨折塊較多者撬撥復(fù)位滿意后可用多枚克氏針輔助固定；關(guān)節(jié)面下有骨質(zhì)缺損者可植入少量的自體或異體松質(zhì)骨進行支撐維持復(fù)位的關(guān)節(jié)面，然后分別在跟骨、距骨以及脛骨上擰入1～2枚固定針；最后用外固定器連接固定針并固定。作者認為經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合外固定器治療粉碎性跟骨骨折，尤其適合于開放性骨折，可明顯降低感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床上亦有撬撥后使用簡易外固定支架治療跟骨骨折，其固定支架為兩枚斯氏針針尾在皮膚外3.0cm折彎鋼絲捆扎而成［18］。

3.5 撬撥復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定 許多學(xué)者認為單純的撬撥閉合復(fù)位往往不能滿足跟骨功能的更高要求，此時采取撬撥復(fù)位加跟骨鋼板內(nèi)固定為更好的選擇。金林峰［19］等采用改良延長的跟骨外側(cè)“L”型切口，于跟腱止點下方由后向前穿入二枚克氏針，不穿過骨折線，向跖部牽引撬撥復(fù)位。復(fù)位后，A0跟骨鋼板預(yù)彎放在跟骨外側(cè)螺釘固定，術(shù)后加壓包扎，石膏托固定。作者認為撬撥復(fù)位加AO跟骨鋼板治療Sanders IlI、Ⅳ型跟骨骨折復(fù)位滿意，固定牢靠，具有較好的療效，而且并發(fā)癥較少。張小海［20］等亦采取跟骨外側(cè)“L”型切口，使用Schanz釘在跟骨牽引的同時，撬撥關(guān)節(jié)面，配合雙手掌對向擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)面，復(fù)位后選擇合適解剖型鋼板固定。翟江華［21］等對跟骨骨折行切開點面撬撥復(fù)位跟骨鈦解剖鋼板內(nèi)固定治療并進行隨訪分析。結(jié)果無一例發(fā)生切口感染、皮緣壞死、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。并認為該方法全厚皮瓣切開，可減少皮緣壞死。

4 結(jié)語

跟骨骨折常由高處墜落時垂直沖擊暴力所造成。其中涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病情嚴重、復(fù)雜，若得不到及時、有效治療，致殘率較高，易導(dǎo)致畸型愈合、跟腓撞擊征、腓骨肌腹炎等諸多并發(fā)癥。再者跟骨在人體負重和行走中起重要作用，瞬間的高負荷，可導(dǎo)致跟骨發(fā)生壓縮性骨折、運動功能障礙與疼痛，嚴重影響病人生活質(zhì)量和產(chǎn)生極大的心理負擔。撬撥復(fù)位固定治療跟骨骨折在臨床上取得較好的療效，具有可行性。

縱觀文獻，撬撥復(fù)位固定法治療本病顯示出其獨特的優(yōu)勢，軟組織損傷小，并發(fā)癥少，費用低，骨折復(fù)位質(zhì)量和臨床療效好等優(yōu)點，并已經(jīng)被證實有顯著的療效，這為撬撥復(fù)位固定治療跟骨骨折提供了一定的客觀臨床依據(jù)。

存在不足：從文獻綜述和臨床報道看，撬撥復(fù)位固定的程度、方法，目前沒有具體的量化標準，臨床撬撥復(fù)位固定方法多樣，但缺乏規(guī)范性。因此，對于跟骨骨折的治療尚需統(tǒng)一規(guī)范，以便選擇更完善、更合理的治療方法，獲得滿意的治療效果。

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R683.42

A

1007－8517（2013）23－0026－02

2013.10.12）

王軍（1981－），男，學(xué)生，2011級安徽中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生，專業(yè)：中醫(yī)骨傷科學(xué)，創(chuàng)傷整復(fù)研究。

陳先進（1964－），男，主任醫(yī)師，本科，創(chuàng)傷整復(fù)研究，蕪湖市中醫(yī)院。