Richard Roberts

我不善于說(shuō)“拜拜”。在擔(dān)任WONCA主席的三年里，我無(wú)數(shù)次地對(duì)我的家人、患者、診所同事、工作中視察的家庭醫(yī)生說(shuō)“拜拜”。這從來(lái)不是一件容易的事。每當(dāng)我走進(jìn)當(dāng)?shù)貦C(jī)場(chǎng)的停機(jī)樓，離開(kāi)家人的憂傷就席卷我的全身。每次和患者、診所同事談起我下一次的旅行，我就深感內(nèi)疚。我擔(dān)心我不在的時(shí)候會(huì)發(fā)生什么我不該錯(cuò)過(guò)或本該預(yù)料到的事。

在50多個(gè)國(guó)家、超過(guò)200次，我和剛剛觀看過(guò)他們?cè)\療過(guò)程的家庭醫(yī)生致謝并道別。每一次，我都被他們對(duì)患者和社區(qū)的投入所震撼。我驚嘆于他們對(duì)患者問(wèn)題的實(shí)用又聰明的解決辦法。我也注意到了他們的同情心和專業(yè)技能。他們盡職盡責(zé)的精神讓我自愧不如，尤其是在如此艱苦的條件下。我希望我能再和他們多待一會(huì)兒，加深對(duì)他們的了解，從他們身上多學(xué)些東西。但是，總有下一個(gè)要去的地方和下一班要趕的飛機(jī)。

在去下一個(gè)目的地的途中，我經(jīng)常回想剛剛見(jiàn)過(guò)的人和去過(guò)的地方。到現(xiàn)在我仍然覺(jué)得很不可思議的是，這么多的家庭醫(yī)生允許我觀看他們對(duì)患者的診療過(guò)程。我深知我工作的時(shí)候如果有人在看，我是多么緊張，生怕自己不合格。我想這些家庭醫(yī)生愿意信任我就好像患者愿意信任我們家庭醫(yī)生一樣。在我當(dāng)醫(yī)學(xué)生的時(shí)候，我就在想為什么患者愿意把他們的缺點(diǎn)和痛苦在我面前暴露。當(dāng)時(shí)的結(jié)論是，患者把我當(dāng)成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一部分，或者他們想支持下一代醫(yī)生的培養(yǎng)工作。

可是，既然知道我只是一個(gè)一次性訪客，這些患者和他們的家庭醫(yī)生為什么會(huì)允許我觀察他們私密的診療過(guò)程呢?這對(duì)他們來(lái)說(shuō)似乎沒(méi)什么。也許他們覺(jué)得別無(wú)選擇 (希望不是這樣);也許他們希望我能為他們的病情提出真知灼見(jiàn) (最不可能);也許他們想要成為關(guān)注的焦點(diǎn) (不可能);也許他們認(rèn)為自己在促進(jìn)家庭醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步或者推動(dòng)世界和平 (也不可能)。我想大概是因?yàn)樗麄兿嘈盼业牡皆L會(huì)給他們帶來(lái)一些好事情，會(huì)使他們?cè)谀承┓矫娅@益。

1 關(guān)系和信任

這些想法使我開(kāi)始考慮關(guān)系和信任的本質(zhì)。人們很容易信任他人，但是如果遭遇某人背叛，就很難再去信任他了。在醫(yī)療保健服務(wù)中，信任本身就是一劑良藥。當(dāng)患者高度信任他們的醫(yī)生時(shí)，他們對(duì)治療建議的依從性提高1.5倍。盡管治療效果顯著，但是對(duì)于醫(yī)生和患者之間信任的文獻(xiàn)資料卻寥寥無(wú)幾。

影響患者對(duì)醫(yī)生信任的因素有幾種，包括融洽關(guān)系、同情、理解、誠(chéng)實(shí)和技術(shù)能力。與信任沒(méi)有太大關(guān)系的因素包括患者年齡、性別、種族、受教育水平、收入、健康狀況或診療次數(shù)。在得知乳腺癌診斷后的短期內(nèi)，患者信任建立在信息、情感和決策的有效支持上。再后來(lái)，只有情感支持是十分重要的。

關(guān)于如何改善醫(yī)患信任的研究不多。通過(guò)一天的工作坊來(lái)改善信任建立的技巧似乎也不奏效。那么要如何做才能獲得并維持患者對(duì)我們的信任?我在上個(gè)月的文中提到，關(guān)鍵策略的首字母可以組成一個(gè)單詞“TRUST” (信任)——時(shí)間 (time，越多越好)、可靠性 (reliability，持續(xù)、可靠)、統(tǒng)一 (unity，表達(dá)共鳴并營(yíng)造共同目標(biāo))、技能 (skill，展示自己的專業(yè)素養(yǎng))、透明 (transparency，開(kāi)放和真誠(chéng))。

我們對(duì)患者對(duì)醫(yī)生的信任知之甚少，對(duì)醫(yī)生對(duì)患者的信任就更加沒(méi)有發(fā)言權(quán)了。然而，醫(yī)生在與患者互動(dòng)的整個(gè)過(guò)程中必須信任患者。我們的診斷很大程度上依靠患者提供的病史。我們要相信患者能夠遵從醫(yī)囑并且按時(shí)復(fù)查。雖然我們學(xué)習(xí)一些技巧來(lái)挖掘患者一些隱藏的計(jì)劃并強(qiáng)化他們對(duì)治療計(jì)劃的依從性，但是大多數(shù)時(shí)間，我們必須相信他們告訴我們的東西并相信他們會(huì)按照我們的囑咐去做。

將來(lái)醫(yī)療保健服務(wù)的一大挑戰(zhàn)就是處理患者和醫(yī)生之間越來(lái)越寬的不信任鴻溝。即便我們的診斷敏銳性和技術(shù)在改進(jìn)，但是日益增長(zhǎng)而無(wú)法滿足的患者期望及新型干預(yù)措施的潛在巨大和不確定傷害將進(jìn)一步降低患者的信任度。同樣的，醫(yī)生對(duì)患者的信任也會(huì)降低，患者總是隨時(shí)隨地隨心所欲，而不為服務(wù)提供者考慮。

2 個(gè)體需求、共同目標(biāo)

在我看來(lái)，接下來(lái)要做的事是重新思考我們的模式。當(dāng)前的模式誤把患者看做是干預(yù)的被動(dòng)接受者，而干預(yù)提供者的惟一目的是服務(wù)并得到豐厚的物質(zhì)回報(bào)。但是事情并不是這樣簡(jiǎn)單。根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，患者很少是被動(dòng)的。他們可能口頭上不會(huì)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)疑，但是之后的語(yǔ)言和行為表明患者才是這場(chǎng)醫(yī)療服務(wù)戲劇的主演。醫(yī)生想要的也不只是提供服務(wù)和收取報(bào)酬。他們也想在工作中尋求個(gè)人價(jià)值和快樂(lè)，而這常常取決于他們與患者和同事的關(guān)系。

意識(shí)到醫(yī)生和患者都有合理的需求和期望，對(duì)于建立和維系信任十分重要。然而，當(dāng)面對(duì)患者時(shí)，我們?cè)谶@些事情上往往保持沉默。我們自以為了解他們的需求 (治愈、解除痛苦、舒適)。他們也以為我們了解他們的需求。對(duì)于一直以來(lái)都很隱晦的東西最好讓它更明確。鼓勵(lì)患者設(shè)定目標(biāo)將幫助我們提出更好的建議(“我想在我女兒的婚禮上跳舞”)。告知患者我們的局限性幫助他們更好的設(shè)立期望(“我在周四的下午都沒(méi)空，因?yàn)槲以谝粋€(gè)收容所做志愿者”)。當(dāng)雙方都知道對(duì)方的期望和能力時(shí)，雙方更容易對(duì)這段關(guān)系滿意。更直接地說(shuō)，不僅患者要信任醫(yī)生，醫(yī)生也要信任患者。

3 公眾需求、公眾期望

在診室這樣的私密空間進(jìn)行問(wèn)診是基于公眾的需求和期望。為保障公眾的健康 (如隔離以防止抗藥性結(jié)核病的爆發(fā))和財(cái)富 (如降低醫(yī)療經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)的努力)而采取的合理行動(dòng)可能會(huì)與個(gè)人目標(biāo)發(fā)生沖突 (如自由行動(dòng)、想做什么做什么)。

政策制定者認(rèn)為很難調(diào)和公共利益和患者個(gè)人期望之間的矛盾。從一個(gè)極端角度來(lái)講，醫(yī)療保健行業(yè)是一項(xiàng)公共事業(yè)，僅僅是因?yàn)樗茏屓藗儽M快恢復(fù)生產(chǎn)力。社會(huì)對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)投入很多，有權(quán)要求在人力資本上的回報(bào)。然而人們拒絕醫(yī)療保健成為一項(xiàng)社會(huì)事業(yè)。從另一個(gè)極端角度來(lái)講，醫(yī)療保健是有關(guān)充分知情的消費(fèi)者做出合理的市場(chǎng)決策。自由社會(huì)信奉個(gè)人有權(quán)選擇自己最看重的東西。然而，這些權(quán)利卻沒(méi)有因?yàn)橛绊懙剿硕艿较拗?，并且選擇本身并非基于充分知情的基礎(chǔ)上。因此，這兩種極端的觀點(diǎn)都是虛幻的。

對(duì)于患者和醫(yī)生，公共利益和個(gè)人偏好的矛盾關(guān)系并不是社會(huì)效用理論的摘要練習(xí)。在每一次醫(yī)患接觸中，當(dāng)個(gè)人價(jià)值和期望與資源限制和職業(yè)習(xí)慣產(chǎn)生沖突時(shí)，這種矛盾就會(huì)出現(xiàn)。因此，有經(jīng)驗(yàn)的家庭醫(yī)生知道，他們提出治療建議標(biāo)志著與患者協(xié)商的開(kāi)始，而不是一項(xiàng)最終聲明。信任使協(xié)商進(jìn)展順利，并且增加成功幾率。

4 經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

過(guò)去的三年是不可思議的三年。在多個(gè)國(guó)家會(huì)見(jiàn)高層政策制定者并考察醫(yī)療體系前線的家庭醫(yī)生的工作情況對(duì)我來(lái)說(shuō)意義非凡。這些會(huì)見(jiàn)使我堅(jiān)信家庭醫(yī)學(xué)和初級(jí)保健在整個(gè)世界呈上升趨勢(shì)，不論國(guó)家窮富。世界衛(wèi)生組織 (WHO)和聯(lián)合國(guó)(UN)認(rèn)識(shí)到，如果不能實(shí)現(xiàn)全球覆蓋，那就不能充分地抗擊慢性病/非傳染性疾病。并且，如果沒(méi)有強(qiáng)勁的初級(jí)保健，就不能實(shí)現(xiàn)全球覆蓋。如果不加大初級(jí)保健的覆蓋，已有的有限覆蓋就會(huì)因需求的增長(zhǎng)顯得越發(fā)貧乏。

要想取得成功，我們需要開(kāi)發(fā)新的工具和策略，以幫助我們實(shí)現(xiàn)初級(jí)保健的兩個(gè)基本目標(biāo):相互信任的持續(xù)關(guān)系和綜合服務(wù)。在旅行的某些時(shí)候，我會(huì)感到絕望，因?yàn)槲覀冸U(xiǎn)些忘記了這兩個(gè)目標(biāo)。有時(shí)是因?yàn)獒t(yī)生想要更好平衡生活和工作，因此用一種局限的工作狀態(tài)來(lái)保護(hù)自己。另外一些人縮小了服務(wù)范圍，因?yàn)楫?dāng)?shù)氐脑\療環(huán)境對(duì)綜合服務(wù)有限制，或者他們?cè)谀承┓?wù)上經(jīng)驗(yàn)有限，又或者是這些服務(wù)帶給他們巨大壓力。

新型電子通訊手段 (如短信、網(wǎng)上診療、郵件等)使醫(yī)生既能與患者保持聯(lián)絡(luò)，又能保證充足的個(gè)人和家庭時(shí)間。新技術(shù)如手持信息設(shè)備、決策支持工具和模擬器能夠使醫(yī)生在整個(gè)職業(yè)生涯過(guò)程中發(fā)展和保持綜合技能。最重要的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)就是要堅(jiān)持持續(xù)性和綜合性的核心價(jià)值，并通過(guò)開(kāi)發(fā)新的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)這些價(jià)值。

這就意味著我們要對(duì)患者敞開(kāi)胸懷，去信任他們。不要擔(dān)心患者會(huì)耗盡我們的精力。我們的力量來(lái)自于我們與患者的關(guān)系。我們必須記住有經(jīng)驗(yàn)的家庭醫(yī)生好比催化劑——利用我們對(duì)患者的信任創(chuàng)造出美好的事物，但是在這個(gè)過(guò)程中卻不會(huì)消耗殆盡。如果我們用心地照顧患者，他們也會(huì)用心地照顧我們。我相信，我們能做到這些，并且同時(shí)能夠很好地照顧自己、家人和朋友。

5 謝謝你們，一路平安

過(guò)去三年能夠代表WONCA122個(gè)成員組織的350 000名家庭醫(yī)生，我心中充滿感激。我想借此機(jī)會(huì)向很多人表達(dá)謝意:選舉我為WONCA主席的委員會(huì)、在做出艱難決策時(shí)提供幫助的執(zhí)行委員們、在新加坡的首席執(zhí)行官 (Dr Alfred Loh)和他在曼谷的接任者 (Dr Garth Manning)以及將想法落實(shí)成行動(dòng)的員工們。要對(duì)我的患者和診所的同事表達(dá)特殊的謝意，感謝他們?cè)徫疫@么多次的缺崗。我最要感謝的是我的妻子Laura和我們的四個(gè)孩子:Matt，Ben，Maggie，and Alex——他們犧牲很多，這樣我才可以將精力用于在全世界推進(jìn)家庭醫(yī)學(xué)事業(yè)和WONCA組織。

分別的時(shí)候，我的西非的朋友總愛(ài)對(duì)彼此說(shuō)“一路平安”。我喜歡這個(gè)短語(yǔ)，因?yàn)樗A(yù)示著我們的旅行將使我們?cè)趯?lái)的某一個(gè)時(shí)刻聚在一起?！鞍莅荨眳s沒(méi)有對(duì)將來(lái)再次相見(jiàn)的預(yù)示。我一直對(duì)家庭醫(yī)學(xué)的未來(lái)懷有激情和信心。我相信如果能夠確保每個(gè)人都擁有一名合格的家庭醫(yī)生，那么我們改造世界的理想就能實(shí)現(xiàn)。我期待在登頂時(shí)與你們相見(jiàn)。所以，在這里，我不說(shuō)“拜拜”，而要說(shuō)“一路平安”。

(RobertsRG.From thepresident:Goodjourney［EB/OL］.http://www.globalfamilydoctor.com/News/FromthePresidentthewholeisgreater.aspx)