郭萌，李勝利

·專題·

運動性構(gòu)音障礙患者腭咽閉合功能的評價及治療研究進展①

郭萌，李勝利

運動性構(gòu)音障礙患者?？沙霈F(xiàn)腭咽閉合功能不全，其言語特點表現(xiàn)為鼻漏氣造成的鼻音化構(gòu)音，嚴重降低患者言語清晰度，影響其語言交流能力。目前對腭咽閉合功能的評價多局限在腭裂及其修補術(shù)后，缺乏對構(gòu)音障礙患者的研究?？朔且艋瘶?gòu)音的方法主要有康復生理法和使用輔助具，主要為腭托和鼻閥門等。國內(nèi)尚未見到使于腭托治療運動性構(gòu)音障礙患者鼻音化的應用報道。

運動性構(gòu)音障礙；腭咽閉合功能不全；腭托；鼻閥門；綜述

[本文著錄格式]郭萌，李勝利.運動性構(gòu)音障礙患者腭咽閉合功能的評價及治療研究進展[J].中國康復理論與實踐,2013,19 (7):601-603.

腭咽閉合(velopharyngeal valving)功能是指在發(fā)音過程中軟腭與咽后壁協(xié)調(diào)運動，在發(fā)某些音時，軟腭后1/3與咽壁形成廣泛而緊密地接觸，瞬間使口腔與鼻腔完全隔開，以維持語音的共鳴平衡，同時在口腔內(nèi)形成一定的呼吸氣流壓力[1]。部分運動性構(gòu)音障礙患者，由于其上運動神經(jīng)元損傷所致軟腭上抬乏力或不能，造成腭咽閉合功能不全(velopharyngeal incompetence,VPI)，降低患者的言語清晰度和社會交流能力，影響生活質(zhì)量[2-3]。

1 機制

具備良好的腭咽閉合是實現(xiàn)正常語音的必備和先決條件[4]。足夠的口內(nèi)壓力是發(fā)出清晰語音的先決條件之一，這在漢語的發(fā)音中表現(xiàn)尤為明顯[5]。在漢語系統(tǒng)中，鼻音時要求軟腭下垂，鼻咽部迅速開放，氣流通過鼻腔；發(fā)非鼻音時要求軟腭向上運動，以關(guān)閉鼻腔通道[6]。腭咽機制可影響氣流通過口鼻腔及聲音質(zhì)量[7]。吞咽和發(fā)音時可致口咽腔內(nèi)肌肉收縮，軟腭抬高[8]。腭咽閉合是人類要獲得正常發(fā)音必需的生理條件；在發(fā)爆破音(也稱塞音或摩擦音)及其他一些輔音時出現(xiàn)過度鼻音，或有鼻漏氣時，即可確診為VPI[1]。VPI可代償性出現(xiàn)喉頭閉鎖音和咽部摩擦音[9]。

VPI是言語障礙的重要因素，并且常伴隨一些疾病出現(xiàn)，如腭裂、先天性軟腭無力和腦血管疾病[10]。VPI分為先天性和后天性兩類。先天性VPI中，腭裂修復術(shù)后占大多數(shù)[1]。先天性VPI多為器官結(jié)構(gòu)性障礙，使發(fā)音時出現(xiàn)過度鼻音和鼻漏氣。運動性構(gòu)音障礙(dysarthria)是VPI常見并發(fā)癥[11]，可歸為后天性VPI，主要原因是運動性障礙。

運動性構(gòu)音障礙是由于神經(jīng)病變以及言語產(chǎn)生有關(guān)肌肉的麻痹、收縮力減弱或運動不協(xié)調(diào)所致的言語障礙[12-13]。由腦血管疾病、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦腫瘤等疾病所致的運動性構(gòu)音障礙為痙攣型構(gòu)音障礙，是由上運動神經(jīng)元損傷所致的運動性構(gòu)音障礙，也叫中樞性運動障礙[13]，可不同程度造成軟腭的上抬不能或受限。與軟腭運動相關(guān)神經(jīng)主要有舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，兩者在解剖與功能上關(guān)系密切，常同時受累。迷走神經(jīng)咽支與舌咽神經(jīng)和交感神經(jīng)咽支共同構(gòu)成咽叢，管理咽縮肌和軟腭肌肉的活動及咽黏膜感覺[14]。一側(cè)麻痹時，病側(cè)腭弓低垂，軟腭上提差，懸雍垂偏向健側(cè)；雙側(cè)麻痹時，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭抬舉受限，甚至完全不能[15]。舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)運動核受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，一側(cè)損傷時不出現(xiàn)癥狀。由于軟腭上抬受限或不能，使得軟腭與咽喉壁不能充分接觸，發(fā)非鼻音時口鼻腔不能有效隔開，出現(xiàn)VPI。

2 評價

國內(nèi)外對于腭咽閉合功能的評價在先天性VPI中應用較廣。評價先天性VPI的方法大致有直接檢測、鼻咽纖維鏡、頭顱側(cè)位X線片、X線動態(tài)錄像、聲學分析儀等。至今國內(nèi)文獻報道關(guān)于VPI的評價多局限于腭裂及其術(shù)后的腭咽閉合功能的評價。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致的交流障礙中，運動性構(gòu)音障礙發(fā)病率高達54%[13,16]，痙攣型構(gòu)音障礙是運動性構(gòu)音障礙中最常見的類型[2]，其言語特點可表現(xiàn)為鼻漏氣造成的鼻音化構(gòu)音。

目前國內(nèi)應用于運動性構(gòu)音障礙所致VPI的評價方法主要為中國康復研究中心構(gòu)音障礙檢查法。此評定法是李勝利等依據(jù)日本構(gòu)音障礙檢查法和其他發(fā)達國家構(gòu)音障礙評定方法的理論，按照漢語普通話發(fā)音特點和我國的文化特點在1991年研制的；其中構(gòu)音器官檢查中的“Ⅵ腭咽機制檢查”，包括大體觀察、軟腭運動及鼓頰、吹等4個方面[12]，即直接視診軟腭靜態(tài)和發(fā)音時的形態(tài)和活動度，耳聽患者發(fā)音時的共鳴方式，及用鼻息鏡檢查發(fā)音和吹氣時鼻漏氣情況，并做相應記錄。此評價方法簡單，易于操作，檢查結(jié)果易于解讀；但主觀評價較多，缺乏客觀量化評分，不利于進行量化統(tǒng)計分析。Pannbacker認為，語言病理學家在VPI的診斷和治療中起到重要作用，部分語言病理學家具有豐富的教學和臨床經(jīng)驗，有的則相對缺乏經(jīng)驗，因此不同水平的語言病理學家在診斷和治療VPI中會有差異[9]。不恰當或不充分的治療策略，其危害大于不進行治療[17]。不恰當?shù)卦\斷VPI的風險，可通過主觀語音感知和內(nèi)窺鏡或X線照相技術(shù)等直接成像技術(shù)兩方面結(jié)合而減低。所以，為了更加全面、準確地評價VPI，需要客觀的監(jiān)測指標和評價標準?？陀^評價具有重要的理論價值和臨床意義[18]。

X線頭影測量技術(shù)主要是利用頭顱定位片所得的影像，對牙頜、顱面上各標志點描繪出一定的線、面、角，進行測量分析，從而了解牙頜、顱面軟組織結(jié)構(gòu)關(guān)系[19]。頭顱側(cè)位X線片即X線頭影測量最大的優(yōu)點是擺放簡單、準確，可重復性強，成像質(zhì)量高，對鼻咽部各類結(jié)構(gòu)顯示良好，可通過測量計算咽壁和軟腭的活動度和腭咽腔的大小，確定腭咽閉合情況。目前主要應用于研究顱面骨形態(tài)結(jié)構(gòu)、生長發(fā)育等的分析，牙齒矯治療效的評價，先天性VPI和腭裂修補術(shù)后軟腭形態(tài)學和運動能力的評價。田慧穎等用X線解剖結(jié)構(gòu)測量研究認為，腭咽是主要的語音器官，由軟腭、硬腭后部和咽側(cè)壁、咽后壁共同構(gòu)成；與語音密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)機制，即功能的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)主要有軟腭長度、咽腭深度、軟腭落差、軟腭動度角等[20]。軟腭在發(fā)音和吞咽中具有重要作用[21]。蘇偉等對4例腭裂修補術(shù)后診為VPI患者的腭咽部側(cè)位X線片測量，每例攝靜止和發(fā)“衣”音像各1張，結(jié)果表明，腭咽部側(cè)位攝影是觀察、分析軟腭形態(tài)和運動的重要方法[22]。Ono等對1例腦卒中后構(gòu)音障礙患者進行頭顱側(cè)位X線片檢查，觀察其軟腭上抬幅度和形態(tài)，評價腭咽閉合功能，并在使用輔具治療后，再次拍攝頭顱側(cè)位X線片，治療前后X線片形成鮮明對比，明確觀察到腭咽閉合功能的改善[23]。鐘奕等認為，MRI也可應用于腭裂術(shù)后腭咽閉合功能的評價[24]。國內(nèi)尚無應用影像學檢查評價運動性構(gòu)音障礙患者腭咽閉合功能的報道。國內(nèi)外使用鼻咽纖維鏡、X線動態(tài)錄像等方法客觀評定構(gòu)音障礙患者腭咽閉合功能的報道罕見。

2006 年李勝利等采用喉發(fā)聲空氣力學分析儀對18例康復生理法訓練的患者進行研究，率先在國內(nèi)使用專門儀器對構(gòu)音障礙進行客觀分析，得到量化指標[3]。鼻漏氣量可反映患者的腭咽閉合功能。腭咽閉合功能改變后，鼻漏氣值也會發(fā)生變化[25]。鼻流計為鼻漏氣的測量提供了一種客觀的方法，它可以測量發(fā)音時鼻腔和口腔漏氣之比[26]。龐子健等對31例運動性構(gòu)音障礙患者運用康復生理法訓練前后鼻音化水平，用鼻流量儀進行分析，得出鼻流量測定可作為判定運動性構(gòu)音障礙患者鼻音化情況的客觀指標[2]。

3 治療

運動性構(gòu)音障礙的治療主要遵循康復生理法，它是由Netsell和Daniel提出，強調(diào)按呼吸、喉、腭帆和腭咽區(qū)、舌體、舌尖、雙唇、下頜運動順序逐個解決[12]。其中克服鼻音化即改善腭咽閉合功能的訓練主要有“推撐”療法和引導氣流法。康復生理法可以改善運動性構(gòu)音障礙患者的發(fā)聲、呼吸、構(gòu)音和交流能力，但對共鳴功能無明顯效果；當患者鼻流量值降到一定程度后繼續(xù)采用康復生理法治療很難再有改善，將遺留明顯的鼻音化現(xiàn)象[2]。

國外有使用輔具治療VPI的報道，主要有腭托和鼻閥門等。腭托(palatal lift prosthesis,PLP)通過抬高軟腭，縮短其與咽后壁之間的距離，來改善VPI的鼻音化現(xiàn)象。Tachimura等對43例腭裂修補術(shù)后并佩戴腭托的兒童進行研究，其言語特點均為鼻漏氣，研究表明腭托可以降低腭裂修補術(shù)后存在VPI患者的鼻流量得分，腭托的目的是降低VPI所致的鼻音化[27]。Esposito等研究表明，使用腭托的脊髓灰質(zhì)炎患者構(gòu)音障礙得到改善，尤其是鼻音化降低[28]。Witt等研究認為，腭托不破壞腭咽部的神經(jīng)肌肉結(jié)構(gòu)，可以提高言語清晰度[29]。Ono等對1例腦卒中后運動性構(gòu)音障礙患者進行腭托應用研究，表明使用腭托可改善VPI，在改善鼻漏氣和單詞清晰度方面效果明顯，但對連續(xù)對話的言語清晰度沒有效果，可能歸因于對腭托的適應不良[23]。

鼻閥門(nasal speaking valve,NSV)是一種可移動的裝置，它通過特制的堅硬外殼插入鼻孔中，通過單向瓣膜裝置抑制氣體從鼻孔呼出，但可保證氣體自由吸入。Suwaki等對1例腦外傷后鼻音化患者佩戴鼻閥門治療，通過量化指標得出鼻閥門可明顯改善構(gòu)音障礙患者的VPI；佩戴鼻閥門的不適感比腭托小，故佩戴時間可較腭托長；因其插放在鼻孔中，對于缺齒的患者，鼻閥門也有其優(yōu)勢[30]。

綜上所述，目前對于構(gòu)音障礙VPI的客觀診斷和輔具治療的方法和資料均有限。國內(nèi)外對VPI的客觀評價報道多集中在腭裂及其修補術(shù)后軟腭形態(tài)學與運動功能方面的研究，尚無在構(gòu)音障礙患者VPI中的應用研究；國外僅有少量關(guān)于構(gòu)音障礙VPI的客觀評價報道。腭托和鼻閥門的出現(xiàn)，開辟了VPI治療的新途徑。

國外較多使用腭托來改善中重度VPI。國內(nèi)目前克服鼻音化、改善VPI的手段主要為康復生理法，缺乏輔具應用的研究。

關(guān)于腭托對構(gòu)音障礙患者鼻音化的治療效果，腭托是否可以解決康復生理法訓練后遺留的鼻音化問題，是否可縮短康復流程，國內(nèi)均未見到相關(guān)報道，有待研究。

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Velopharyngeal Incompetence in Dysarthria:Pathogenesis,Evaluation and Treatment(review)

GUO Meng,LI Sheng-li.Cаpitаl Medicаl University School of Rehаbilitаtion Medicine,Beijing Bo'аi Hospitаl,Chinа Rehаbilitаtion Reseаrch Centre,Beijing 100068,Chinа

Dysarthric patients often present velopharyngeal incompetence(VPI),characterized nasalization articulation for hypernasality,which seriously impaired their communication.Research of evaluation of VPI is mainly about cleft palate and postoperative,few about the dysarthria.Some approaches,such as physiologic approach to rehabilitation,have been used to correct hypernasality,and prosthesis, such as palatal lift prosthesis(PLP)and nasal speaking valve(NSV),are also proved effectively.PLP has been widely used for hypernasality oversea,but fewer in China.

dysarthria;velopharyngeal incompetence;palatal lift prosthesis;nasal speaking valve;review

R493

A

1006-9771(2013)07-0601-03

2013-03-18

2013-05-10)

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院聽力語言科，北京市100068。作者簡介：郭萌(1986-)，女，山東利津縣人，碩士研究生，主要研究方向：聽力語言障礙康復。通訊作者：李勝利。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.07.001