王鐵柱 李 麗 王 寧 陳 平 黃林平

在每年的女性常規(guī)體檢或就診過程中，有越來越小的乳腺腫瘤大量被查出。對乳腺腫瘤的傳統(tǒng)治療仍是手術(shù)活檢及切除，這種方法會造成乳房外形受損，留下明顯的瘢痕。目前，使用麥默通(Mammotome)微創(chuàng)旋切系統(tǒng)可避免上述弊端，并逐漸在多家醫(yī)院應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月至2012年6月來院就診的515例乳腺腫瘤患者，年齡18～78歲，平均年齡為48歲；腫瘤直徑為0.4～3.8 cm；對515例患者的700個病灶實施了Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)。

1.2 儀器設(shè)備

(1)采用美國強生公司生產(chǎn)的Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，根據(jù)病灶大小分別選擇8 G或11 G針。

(2)阿洛卡SSO-1100型超聲儀，高頻探頭頻率10 MHz。

1.3 方法

患者仰臥位，先行彩色超聲探測雙側(cè)乳腺以確定病灶的部位、大小及數(shù)量，選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c。消毒超聲探頭后涂以耦合劑，再用塑料套包裹。將利多卡因從穿刺點開始由淺入深逐漸注射浸潤麻醉直達乳腺后間隙，腫物周圍要充分浸潤麻醉。在穿刺點切開皮膚約0.3～0.4 cm，將Mammotome穿刺針置于position模式，在超聲引導(dǎo)下插到腫塊深面，調(diào)整旋切刀頭使病灶與旋切刀頭在同一平面顯示，且旋切刀凹槽對準(zhǔn)病灶，位于病灶底部。在Sample模式下對病灶行多次切割，并隨時抽吸，超聲提示已經(jīng)切除完全后終止旋切。在position模式下拔出穿刺針，用無菌膠紙粘合皮膚切口，或縫合切口后用彈性繃帶加壓包扎，持續(xù)時間12～24 h。

2 結(jié)果

將515例患者共700個病灶切除后送至檢驗科做快速冰凍切片病理檢驗。病理結(jié)果乳腺腫瘤為惡性的5例，其中浸潤性導(dǎo)管癌1例，浸潤性小葉癌1例，不典型髓樣癌3例。5例惡性病例都安排新輔助化療及手術(shù)治療。695個病灶為良性：635個病灶為纖維腺瘤，30個病灶為腺瘤樣增生，28個病灶為乳腺增生，2個病灶為囊性增生。良性病灶每處旋切5～17條標(biāo)本不等。病灶旋切次數(shù)最多者17刀，旋切次數(shù)最少者5刀，平均為9刀；病灶旋切手術(shù)時間約20～35 min，平均為25 min；所有病灶的旋切手術(shù)操作進行順利。術(shù)后10 d隨訪1例輕度皮下淤血；1例局部小血腫，局部輕度凹陷；1例術(shù)后皮下淤血較重，3個月后隨訪消失。其他良性病例術(shù)后愈合良好，隨訪無乳房變形、無明顯瘢痕。3個月后彩超復(fù)查未見殘留及復(fù)發(fā)，無1例感染、無大出血。

3 討論

在本研究中，Mammotome系統(tǒng)切取的標(biāo)本量大，克服了針吸及細針活檢取材不足，保證了病理所需的組織條長度和寬度，組織邊緣無扭曲、破損小，為組織學(xué)的明確診斷提供可靠的保證，降低了假陰性率。病理診斷乳腺腫瘤為惡性的可以再進一步檢測免疫組化，以合理安排輔助化療、內(nèi)分泌治療以及進一步的保乳手術(shù)治療[1]。目前，Mammotome系統(tǒng)逐步拓展成為一種治療手段[2]，應(yīng)用于良性乳腺腫瘤的微創(chuàng)切除。只要患者經(jīng)濟條件允許，應(yīng)當(dāng)首選Mammotome活檢或切除。

在對515例患者的700個病灶切除或活檢中，超聲起著關(guān)鍵性的實時引導(dǎo)作用[3-4]。彩超能準(zhǔn)確顯示腫塊血管供應(yīng)，以避開血流豐富的部位。超聲能夠?qū)崟r顯示整個操作過程，保證探針的切割凹槽始終對準(zhǔn)病灶，以利于切割，并可判定腫瘤是否被完全切除。

在乳腺腫瘤的切割過程中和完全切除后，要用超聲探頭用力擠壓切割區(qū)，目的在于區(qū)分積血與殘留病灶?？梢苿拥牡突芈晠^(qū)或無回聲區(qū)為積血，則抽吸干凈；不移動或無變化的低回聲為殘留病灶，則繼續(xù)切割。在超聲引導(dǎo)下，術(shù)中積血呈低回聲、無回聲以及切割區(qū)域的局部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致切除不完全。本研究表明，除了需要多角度旋切即“扇形”切除外，還要變換深度，并要注意觀察組織標(biāo)本的變化，如能夠觀察到標(biāo)本從腫瘤組織轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｈ橄俳M織，則提示已經(jīng)切除完整。

對于穿刺針進針點的選擇既要便于操作又要注意隱蔽，對多發(fā)病灶盡可能用一個切口，避免形成多處瘢痕[5]。穿刺針不能與胸壁垂直，以免刺入胸腔。將穿刺針逐漸伸入腫塊的后方較為安全，更能切除完整病灶。病灶緊貼皮膚時需用注射器在病灶與皮膚之間注入生理鹽水或麻藥，以增寬病灶與皮膚的間隙，避免刀槽切除皮膚[6]。

Mammotome手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，并發(fā)癥少見，但也有約3.9%的患者發(fā)生并發(fā)癥[7]。并發(fā)癥包括出血、皮下淤血、感染化膿以及乳房變形等。其中，最常見的并發(fā)癥是出血，術(shù)中負壓吸引及術(shù)后的加壓包扎很重要。本研究出現(xiàn)1例輕度皮下淤血，1例局部小血腫，1例術(shù)后皮下淤血較重，呈大片青紫淤斑涉及左上壁，3個月后復(fù)查，恢復(fù)正常。因此，熟練掌握微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)以及超聲醫(yī)生與外科醫(yī)生的相互配合至關(guān)重要。

對于囊腫是否屬于Mammotome微創(chuàng)術(shù)的適應(yīng)癥，有觀點認(rèn)為切除囊腫的困難在于其破裂后超聲無法顯示。本研究顯示，囊腫破裂后將旋切刀原位向各個方向轉(zhuǎn)動切割數(shù)次，囊壁基本能完全切除，在切除的標(biāo)本中能夠肉眼看到囊壁。

總之，Mammotome微創(chuàng)術(shù)能夠?qū)θ橄倌[瘤進行組織病理活檢和微創(chuàng)切除，其操作簡便、安全，且損傷小，已經(jīng)得到廣大患者和臨床醫(yī)生的認(rèn)可，超聲的實時引導(dǎo)對微創(chuàng)術(shù)起到非常關(guān)鍵的作用。

[1]Chen SC,Yang HR,Hwang TL,et al.Intraoperative ultrasono-graphically guided excisional biopsy or vacuum-assisted core needle biopsy for nonpalpable breast lesion[J].Ann Surg,2003,238(5):738-742.

[2]Obis I,David I,Calvey TA John,et al.Ultrasound guided minmally invasive breast surgery:a superior technique for gynecomastic[J].Ann P1astSurg,2004,2(52):131-133.

[3]Sperber F,Blank A,Metser U,et al.Diagnosis and treatment Of breast flbroadenoma by ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy[J].Arch Surg,2003,138(7):796-800.

[4]王鐵柱,王寧,趙玉珍,等.超聲在乳腺腫瘤Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)中的應(yīng)用價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(8):1389-1391.

[5]Fine RE,Pat W,Whitworth JA,et al.Low-risk palpable stbrea masses removed using a vacuumassisted hand-held device[J].Am J Surg,2003,186(4):362-367.

[6]廖寧,李學(xué)瑞,傅月珍,等.B超引導(dǎo)下Mammotome旋切系統(tǒng)在乳腺微創(chuàng)外科中的應(yīng)用研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2005(2):117-119.

[7]Margolin FR,Leung JW,Jacobs RP,et al.Percutaneous imaging-guided core breast biopsy:5 years' experience in a community hospital[J].AJR Am J Roentgenol,2001,177:559-564.