文/王東進(jìn)

醫(yī)保管理體制千萬不能再折騰

文/王東進(jìn)

黨的十八大報(bào)告明確指出：我們一定要有理論自信、道路自信和制度自信，并一再告訴我們，凡是認(rèn)準(zhǔn)了的事情、被實(shí)踐證明是正確的改革舉措，一定要堅(jiān)守，要做到“三不”，即不動(dòng)搖、不懈怠、不折騰。這些擲地有聲的金玉之言，我們?nèi)魏螘r(shí)候都要銘記在心。

然而，在中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革走過近20年，包括醫(yī)保管理體制在內(nèi)的社會(huì)保障管理職能改革已逾15年（1998年-2013年），全民醫(yī)保制度已經(jīng)初步建成的背景下，又以整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為由，再回過頭去爭(zhēng)論它的管理體制問題，實(shí)在是一件出人意料、匪夷所思的事情。之所以如是說，就是把一個(gè)已經(jīng)解決、并經(jīng)過改革實(shí)踐業(yè)已證明是正確的改革問題，又當(dāng)作一個(gè)“尖端命題”提出來，則不免有些滑稽，讓人感到有“折騰”之虞。

既然有關(guān)方面煞有介事地提出要討論這個(gè)問題，也好，但筆者以為必須先明確一個(gè)基本前提，即必須先找準(zhǔn)三個(gè)“點(diǎn)”：立足點(diǎn)、出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。否則，就會(huì)成為“公婆之爭(zhēng)”，無休止的“打口水仗”，是很難得出一個(gè)理性而正確的結(jié)論的。

所謂立足點(diǎn)，就是必須立足于中國(guó)國(guó)情，立足于改革實(shí)踐，立足于現(xiàn)實(shí)制度模式（我國(guó)實(shí)行的是醫(yī)療保險(xiǎn)的制度模式，是通過第三方購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，而不是福利制度模式下由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提供醫(yī)療服務(wù)。管理體制必須適應(yīng)制度模式，這是一個(gè)基本原則），立足于社會(huì)保險(xiǎn)法，而不是立足于“外國(guó)模式”和虛妄假設(shè)。離開這“四個(gè)立足”，任何對(duì)國(guó)外管理體制的簡(jiǎn)單比附或生搬硬套，不但無益而且有害。如果某些求助“外國(guó)模式”的邏輯能夠成立，莫說中國(guó)特色的全民醫(yī)保制度不會(huì)有今天的局面，恐怕連中國(guó)特色的社會(huì)主義、中國(guó)特色的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制也無從說起了。

所謂出發(fā)點(diǎn)，就是必須從醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)在規(guī)律和基本原則出發(fā)（其中很重要的一條就是引入第三方付費(fèi)機(jī)制），從有利于健全全民醫(yī)保體系，確保制度能夠穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展出發(fā)，而不是從“一己之私”出發(fā)。不然就會(huì)把一個(gè)好端端的全民醫(yī)保制度搞亂，乃至搞垮。

所謂落腳點(diǎn)，就是更好地監(jiān)督制約醫(yī)療服務(wù)提供方行為，平衡醫(yī)患之間的利益，從根本上維護(hù)參保者的權(quán)益，讓人民得到更可靠的醫(yī)療保障，而不是讓醫(yī)療提供方“一方獨(dú)大”，讓因信息不對(duì)稱的患者喪失話語權(quán)，而又不受其代言人、“第三方”的監(jiān)督制約，既“開方”，又“埋單”；既當(dāng)“會(huì)計(jì)”，又當(dāng)“出納”，在“一手托兩家”的名頭下，為所欲為，侵蝕參保者的權(quán)益。這些年，由于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后，對(duì)醫(yī)保效應(yīng)造成的拖累與消彌，已是不爭(zhēng)的事實(shí)。

任何一個(gè)不曾健忘或不持歷史虛無主義的人心里都十分清楚，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制問題，早在上世紀(jì)的1998年機(jī)構(gòu)改革中已經(jīng)解決，那就是鑒于建國(guó)40多年來的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度由醫(yī)療服務(wù)提供方管理所造成的困局和歷史包袱，決定成立勞動(dòng)保障部（現(xiàn)在為人力資源社會(huì)保障部）統(tǒng)管包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保障事務(wù)。前年頒布實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)法又從法律的高度進(jìn)一步肯定了這個(gè)管理體制。近20年的實(shí)踐證明，由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保障事務(wù)，不僅名正言順，而且管理也是好的，人民群眾是滿意的，持異見的只是個(gè)別部門、個(gè)別人。因此筆者認(rèn)為，實(shí)在沒有必要因?yàn)閭€(gè)別人之異見，再來折騰，甚至借整合之機(jī)，行否認(rèn)改革、再走回頭路之實(shí)——重新回到1998年改革以前的老路上去——改革前40多年的歷史早已證明那條路是走不通的。在此，奉勸諸君，千萬不要自亂方寸，醫(yī)保的管理體制千萬不要再折騰了！

為了讓更多的人了解醫(yī)保及其管理體制的一些基本知識(shí)和改革歷程，為了讓社會(huì)輿論更正確，也為了讓決策更理性，作為一名老醫(yī)保人，愿意將有關(guān)社會(huì)保障領(lǐng)域的權(quán)威專家的觀點(diǎn)與主張綜合起來，從五個(gè)方面再行申張：

第一，由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)符合我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本方向和制度模式。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度由于利益主體以及監(jiān)督制約機(jī)制的缺失，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重、醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、醫(yī)療服務(wù)體系效率低下、醫(yī)療保障水平低下等一系列問題，難以為繼。因此，上世紀(jì)90年代中后期，我國(guó)開始推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，并相應(yīng)進(jìn)行機(jī)構(gòu)改革，決定組建勞動(dòng)和社會(huì)保障部統(tǒng)一管理包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保障事務(wù)，通過基金的統(tǒng)籌和建立第三方付費(fèi)機(jī)制等，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督制約，保障并逐步提高參保人員的醫(yī)療保障水平，努力使患者得到合理有效的醫(yī)療服務(wù)。十幾年來的實(shí)踐證明，由社會(huì)保障部門管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)符合管理體制必須適應(yīng)保障制度模式的要求，管理是有效的、成功的。

第二，由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)符合“大部制”改革的要求和社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)推進(jìn)的發(fā)展趨勢(shì)?！按蟛恐啤备母锏母灸康氖峭ㄟ^理順管理體制，減少摩擦和內(nèi)耗，轉(zhuǎn)變職能，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，提高效能。醫(yī)療保險(xiǎn)雖然與醫(yī)療服務(wù)密切相關(guān)，但醫(yī)療是醫(yī)療，醫(yī)保是醫(yī)保，歸屬不同的領(lǐng)域，不能混淆。事實(shí)上，十幾年的機(jī)構(gòu)改革和部門職能調(diào)整，都是堅(jiān)持由一個(gè)部門統(tǒng)一管理社會(huì)保障，從理念到體制，從流程到網(wǎng)絡(luò)都業(yè)已建立健全，完備順暢。目前五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)中，只有醫(yī)療保險(xiǎn)中的新農(nóng)合仍然由衛(wèi)生部門管理，其他四項(xiàng)險(xiǎn)種包括醫(yī)療保險(xiǎn)中的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保均由社會(huì)保障部門管理。將新農(nóng)合歸并社會(huì)保障部門管理，既符合機(jī)構(gòu)改革的基本精神，也符合管理體制必須適應(yīng)制度模式的基本原則。

第三，由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)，是各地推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的科學(xué)抉擇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)已有6個(gè)省級(jí)區(qū)域、32個(gè)地（市、州）和153個(gè)縣（市、區(qū)）開展醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，其中，6個(gè)省級(jí)區(qū)域，30個(gè)地市州和79個(gè)縣市區(qū)由社會(huì)保障部門管理；僅有2個(gè)地市州和40個(gè)縣由衛(wèi)生部門管理居民醫(yī)保和新農(nóng)合，職工醫(yī)保仍由人社部門管理。北京、天津、重慶、廣東、寧夏等省區(qū)市的實(shí)踐都雄辯地證明整合后由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理，效果很好，效益倍增。

第四，由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)的改革成本最低，保障績(jī)效最高，社會(huì)震蕩最小，能夠確保制度的穩(wěn)定性、政策的連續(xù)性和發(fā)展的可持續(xù)性。社會(huì)保障部門通過十幾年的建設(shè)發(fā)展，對(duì)包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的保障體系、保障隊(duì)伍、保障平臺(tái)、信息網(wǎng)絡(luò)、“金保工程”與社保卡等在內(nèi)的經(jīng)辦管理，業(yè)已形成一個(gè)比較完整的系統(tǒng)和服務(wù)流程，已為參保者所熟悉和認(rèn)可，將新農(nóng)合劃轉(zhuǎn)社會(huì)保障部門管理比將其它兩項(xiàng)醫(yī)保制度劃轉(zhuǎn)衛(wèi)生部門管理，較為簡(jiǎn)便易行，不會(huì)給基本制度帶來大的沖擊和震蕩，而且有利于醫(yī)療保險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展，對(duì)今后建立照護(hù)保險(xiǎn)制度也較為便捷，較為有利。

第五，由社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)有利于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療都有各自的發(fā)展規(guī)律和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，只有分工明確，邊界清晰，同向發(fā)力，才能實(shí)現(xiàn)“三輪驅(qū)動(dòng)”，“三醫(yī)并舉”的局面。新農(nóng)合交由社會(huì)保障部門管理后，衛(wèi)生管理部門可以心無旁騖、集中精力抓好衛(wèi)生、計(jì)生事業(yè)的發(fā)展，切實(shí)搞好醫(yī)療衛(wèi)生資源的規(guī)劃配置、公立醫(yī)院改革、基本藥物制度建設(shè)等工作，而這些才是衛(wèi)生部門的“本職工作”。

為全民醫(yī)保制度和國(guó)人醫(yī)保權(quán)益計(jì)，斗膽陳詞，雖是窺豹之見，確系肺腑之言，權(quán)供參酌，但切勿言者諄諄，聽者藐藐！

（作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）