文/鄭功成

應(yīng)當(dāng)理性選擇我國的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

文/鄭功成

將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一由一個(gè)部門管理，是這一制度走向公平統(tǒng)一的內(nèi)在要求，也是根治目前制度運(yùn)行中的諸多問題的治本之計(jì)。但如果在管理體制選擇方面出現(xiàn)失誤，將會嚴(yán)重影響到這一制度的健康發(fā)展。

我一直認(rèn)為，現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)宜交由社會保險(xiǎn)行政部門即人力資源和社會保障部門統(tǒng)一管理。這種主張的基本依據(jù)在于：

1.醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制決定于醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式建立在權(quán)利義務(wù)相結(jié)合、勞資雙方分擔(dān)繳費(fèi)基礎(chǔ)之上的保險(xiǎn)型制度，不是財(cái)政供款的福利型制度安排，它雖然也需要政府承擔(dān)一定的責(zé)任，但醫(yī)療保險(xiǎn)基金卻來源于用人單位與參保者個(gè)人的繳費(fèi)。根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，凡建立醫(yī)療社會保險(xiǎn)制度的國家通常由社會保險(xiǎn)（障）部門主管。只有建立在財(cái)政供款基礎(chǔ)上的福利型醫(yī)療制度的國家才會由衛(wèi)生部門主管，但也有由社會保險(xiǎn)（障）部門主管的。因此，是福利型還是保險(xiǎn)型制度模式，在很大程度上決定了管理職能部門的選擇。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制應(yīng)當(dāng)服從社會保險(xiǎn)管理體制。眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)是社會保險(xiǎn)制度的一個(gè)有機(jī)組成部分，它只能且必須納入整個(gè)社會保險(xiǎn)制度才能使整個(gè)制度完整地發(fā)揮功能作用。特別是在現(xiàn)階段，整個(gè)社會保險(xiǎn)制度急切需要通過深化改革加以優(yōu)化，如果將醫(yī)療保險(xiǎn)分割出去，必定直接增加制度優(yōu)化的難度，降低深化改革的效率。因此，從社會保險(xiǎn)制度的完整性與全面優(yōu)化任務(wù)出發(fā)，均應(yīng)當(dāng)集中授權(quán)一個(gè)部門統(tǒng)一管理。我國的社會保險(xiǎn)法確立的就是社會保險(xiǎn)行政管理部門統(tǒng)一管理全國社會保險(xiǎn)事務(wù)的原則，這一原則實(shí)質(zhì)上確立的是社會保險(xiǎn)集中管理與行政問責(zé)的關(guān)系。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制調(diào)整應(yīng)當(dāng)與工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)及未來需要建立的護(hù)理保險(xiǎn)管理保持一致性。因?yàn)檫@些社會保險(xiǎn)項(xiàng)目事實(shí)上存在著不可分割的關(guān)系，從而也決定了它們不宜分割運(yùn)行。在社會保險(xiǎn)行政部門管理工傷、生育及未來的護(hù)理保險(xiǎn)的情形下，單純將醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)切割出去，必定直接影響到這些有內(nèi)在關(guān)聯(lián)的制度的有機(jī)銜接與管理效率，結(jié)果將是損害其整體功能正常發(fā)揮。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制調(diào)整應(yīng)當(dāng)尋求醫(yī)療服務(wù)供給方與醫(yī)療保險(xiǎn)需求方的相互制衡。參保人作為醫(yī)療服務(wù)的需求方，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的供給方，只有分開監(jiān)管才能形成相互制衡關(guān)系。在公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門沒有完全分割的條件下，只有人力資源和社會保障部門才能夠代表醫(yī)療保險(xiǎn)需求方與醫(yī)療服務(wù)供給方進(jìn)行平等協(xié)商，并在有效監(jiān)督的條件下切實(shí)維護(hù)參保人的權(quán)益。否則，倘若衛(wèi)生部門一手主管醫(yī)院收錢，一手主管醫(yī)保付款，受損害的完全可能是參保人即需求方，極易形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的黑洞。

5.醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制調(diào)整應(yīng)當(dāng)尊重歷史路徑及城市化進(jìn)程。社會保險(xiǎn)行政部門自醫(yī)療保險(xiǎn)改革以來，對城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的管理已歷20年，不僅監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)豐富，而且管理、經(jīng)辦機(jī)制健全，信息系統(tǒng)完備，在城鎮(zhèn)化率已經(jīng)超過50%且將持續(xù)加速進(jìn)行的背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合也應(yīng)當(dāng)向城鎮(zhèn)化即市民化方向發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)從而也應(yīng)當(dāng)服從城鎮(zhèn)化取向。不宜逆向而動，引起反復(fù)波折。

6.醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的調(diào)整應(yīng)當(dāng)以各地實(shí)踐已經(jīng)取得的成效作為基本依據(jù)，務(wù)求減少震蕩。從近幾年來的地方實(shí)踐來看，天津、廣東等省市推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制與經(jīng)辦機(jī)制統(tǒng)一，遵循的均是醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一性與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本原則，均由社會保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理，普遍取得了良好的實(shí)踐效果，這種實(shí)踐效果應(yīng)當(dāng)成為國家決策的重要依據(jù)。新的改革不應(yīng)當(dāng)逆向而動，應(yīng)當(dāng)順應(yīng)農(nóng)村合作醫(yī)療向城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)靠攏的發(fā)展趨勢，這也是減少改革震蕩、順利推進(jìn)改革的合理取向。

7.醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革必須保持制度持續(xù)、健康發(fā)展的理性。我國已經(jīng)從法律層面上解決了中國特色的社會保障道路問題，這就是堅(jiān)定不移地走權(quán)利義務(wù)相結(jié)合并建立多方分擔(dān)責(zé)任的社會保險(xiǎn)型道路。從近幾年的實(shí)踐來看，社會保險(xiǎn)行政部門在推進(jìn)制度實(shí)踐中表現(xiàn)出了維護(hù)這種適合國情的制度選擇的理性，而一些地方在推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)倡導(dǎo)超越醫(yī)療社會保險(xiǎn)范疇的免費(fèi)醫(yī)療、將合作醫(yī)療交給以追逐利潤最大化為目標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦、選擇部分病種列入報(bào)銷范圍，以及輕易提出先看病后付費(fèi)等無法實(shí)現(xiàn)的政策取向，表明了衛(wèi)生行政系統(tǒng)對醫(yī)療保險(xiǎn)的把握并不成熟，也欠缺理性。

8.衛(wèi)生行政部門任務(wù)繁重、責(zé)任重大，不宜再分心管理醫(yī)療保險(xiǎn)。在以往的醫(yī)改進(jìn)程中，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三大系統(tǒng)并未真正同步，總體上表現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)孤軍突進(jìn)，公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的滯后，公立醫(yī)院改革的滯后，民辦醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的缺失，醫(yī)藥流通領(lǐng)域的諸多缺陷，已經(jīng)嚴(yán)重地拖了醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的后腿，而要解決好這些問題，衛(wèi)生行政部門必須承擔(dān)起重大責(zé)任。包括全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革、合理布局醫(yī)療衛(wèi)生資源、切實(shí)促進(jìn)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、大力扶持民辦醫(yī)療體系建設(shè)、糾察醫(yī)藥流通領(lǐng)域中的問題等等，都是衛(wèi)生行政部門在新時(shí)期應(yīng)當(dāng)且必須完成的繁重任務(wù)。這些不僅影響到醫(yī)療保險(xiǎn)改革的成敗，更關(guān)系到全民健康素質(zhì)的提升。這些領(lǐng)域在過去多年未有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，表明衛(wèi)生部門現(xiàn)在的核心任務(wù)應(yīng)當(dāng)是承擔(dān)起這些職責(zé)，并為全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展創(chuàng)造相應(yīng)的環(huán)境條件。如果醫(yī)療保險(xiǎn)再交由衛(wèi)生部門管理，則不僅會拖累其推進(jìn)上述領(lǐng)域的改革，更將進(jìn)一步異化全國醫(yī)保制度的實(shí)踐路徑。

總之，我國法定的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是社會保險(xiǎn)制度而非財(cái)政供款的福利型制度，社會保險(xiǎn)制度是一個(gè)整體而不宜分割，醫(yī)保改革以來的歷史路徑與各地的發(fā)展實(shí)踐值得尊重。在衛(wèi)生部門與公立醫(yī)院之間的利益鏈條無法切斷且其他領(lǐng)域改革任務(wù)異常繁重的條件下，調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制特別需要理性，特別需要吸取上世紀(jì)80年代曾經(jīng)錯(cuò)誤地將集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)交由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，最后造成幾敗俱傷并導(dǎo)致數(shù)以百萬計(jì)的集體企業(yè)退休人員無處領(lǐng)取養(yǎng)老金的深刻教訓(xùn)。我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的理性選擇，應(yīng)當(dāng)是將全部醫(yī)療社會保險(xiǎn)事務(wù)統(tǒng)一交由社會保險(xiǎn)行政部門管理，即中央政府應(yīng)當(dāng)授權(quán)人力資源和社會保障部統(tǒng)一管理全國的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，并對其實(shí)行嚴(yán)格的行政問責(zé)制。

(作者單位：中國人民大學(xué)）

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）