郭佩玲 侯紅瑛 滕奔琦 尹玉竹

45例妊娠期子宮破裂臨床分析

郭佩玲 侯紅瑛 滕奔琦 尹玉竹

目的探討妊娠期子宮破裂的臨床特點(diǎn)及高危因素。方法對(duì)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院1992年7月至2013年7月妊娠期子宮破裂45例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果45例患者中早孕1例，中孕1例，晚孕43例。不完全性子宮破裂35例（其中一次剖宮產(chǎn)史者25例，兩次剖宮產(chǎn)史者6例，巨大兒臨產(chǎn)1例，產(chǎn)程異常2例，橫位1例），子宮破裂10例（其中早、中孕各1例，引產(chǎn)后2例，順產(chǎn)后1例，死胎3例，梗阻性難產(chǎn)1例，合并酮癥酸中毒1例）。結(jié)論妊娠期子宮破裂多見(jiàn)于疤痕子宮者，其次梗阻性難產(chǎn)及死胎引產(chǎn)中亦較常見(jiàn)，提示有必要嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，并加強(qiáng)順產(chǎn)及引產(chǎn)產(chǎn)程監(jiān)測(cè)，對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展異常者需提防子宮破裂可能，以改善母胎預(yù)后。

妊娠；子宮破裂；疤痕子宮

子宮破裂（Uterine rupture）是指在妊娠晚期或分娩過(guò)程中子宮體部或下段發(fā)生的斷裂，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床處理不及時(shí)可直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命。為探討子宮破裂的高危因素及臨床特點(diǎn)，提高子宮破裂診治能力，本文對(duì)本院自1992年7月至2013年7月收治的45例妊娠期子宮破裂的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料在1992年7月至2013年7月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的45例患者中，年齡22～48歲，其中24例≥35歲（53.3%），早孕1例（孕9+周），中孕1例（孕22+周），晚孕43例（29+～42+1周），孕次1～8次，產(chǎn)次1～4次，經(jīng)產(chǎn)婦43例（一次剖宮產(chǎn)史者30例，兩次剖宮產(chǎn)史者7例，順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦6例），初產(chǎn)婦2例，所有患者均為手術(shù)后確診。35例不完全性子宮破裂中2005年以前僅7例，2005年～2013年共28例，初產(chǎn)婦1例，順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦3例，疤痕子宮31例（一次剖宮產(chǎn)史者25例，兩次剖宮產(chǎn)史者6例），前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間≤2年者5例，1例間隔13年，余下25例間隔3～9年。10例完全性子宮破裂中2005年以前共9例，2005年～2013年1例，初產(chǎn)婦1例，順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦3例，疤痕子宮6例（一次剖宮產(chǎn)史者5例，兩次剖宮產(chǎn)史者1例），前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間3例≤2年，2例≥10年，1例3年。

1.2 子宮破裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類(lèi)子宮破裂的標(biāo)準(zhǔn)按照第2版《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮破裂指子宮體部或子宮下段于妊娠末期或分娩期發(fā)生裂傷。根據(jù)漿膜層是否穿破，宮腔與腹腔是否相通分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂。

2 結(jié)果

2.1 子宮破裂的發(fā)生情況本院發(fā)生子宮破裂45例，不完全性子宮破裂35例（77.78%），其中疤痕子宮31例（68.89%），單次剖宮產(chǎn)史25例，二次剖宮產(chǎn)史6例巨大兒臨產(chǎn)1例，產(chǎn)程異常2例，橫位1例。完全性子宮破裂10例（22.22%），其中早孕及中孕各1例，死胎3例，引產(chǎn)后2例，順產(chǎn)后1例，梗阻性難產(chǎn)1例，合并酮癥酸中毒1例。

2.2 子宮破裂的臨床表現(xiàn)35例不完全性子宮破裂出現(xiàn)下腹痛17例，其中8例伴下腹疤痕處壓痛（其中3例有兩次剖宮產(chǎn)史）；4例伴病理性縮復(fù)環(huán)；1例伴血尿術(shù)前均考慮先兆子宮破裂；8例胎膜早破（其中4例為疤痕子宮，無(wú)自發(fā)宮縮且宮頸條件欠成熟，1例為臀位，3例為順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦，試產(chǎn)過(guò)程中1例出現(xiàn)第二產(chǎn)程停滯、羊水Ⅲ度污染，伴病理性縮復(fù)環(huán)，1例為忽略性肩先露，1例考慮巨大兒伴胎兒窘迫行急診手術(shù)；僅1例為初產(chǎn)婦），胎膜早破縮宮素引產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)性枕后位、活躍期停滯伴病理性縮復(fù)環(huán)、血尿，均行手術(shù)確診。另14例疤痕子宮患者無(wú)自覺(jué)癥狀入院擇期手術(shù)時(shí)確診（其中含兩次剖宮產(chǎn)史5例，羊水過(guò)多3例，雙胎妊娠1例，妊娠期糖尿病血糖控制欠佳者3例，臍帶繞頸兩周1例，不良孕產(chǎn)史1例）。

10例完全性子宮破裂者中1例為早孕患者，因陰道流血伴下腹痛入院，查體呈失血性休克，擬異位妊娠急診手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)宮內(nèi)絨毛及妊娠囊，子宮底破裂。1例中孕，因反復(fù)右下腹痛入院，考慮闌尾炎急行手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右側(cè)殘角子宮并妊娠破裂，且殘角子宮表面血管怒張，部分胎盤(pán)植入肌層達(dá)漿膜面。2例外院產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)子宮破裂轉(zhuǎn)入我院，其中1例合并重型肝炎（有兩次剖宮產(chǎn)史）外院早產(chǎn)急產(chǎn)后出血達(dá)2800ml轉(zhuǎn)入，剖腹探查示子宮下段全裂開(kāi)；1例為疤痕子宮、死胎引產(chǎn)，分娩中行臀牽引及穿顱毀胎術(shù)，產(chǎn)后查子宮下段右側(cè)破裂。3例孕足月患者因下腹痛伴胎動(dòng)消失入院，其中1例急診B超示子宮破裂可能，3例均行急診手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)1例子宮體部縱行切口全層裂開(kāi)，1例見(jiàn)子宮體部裂開(kāi)，另1例子宮左側(cè)輸卵管根部裂至左陰道后穹窿處。1例孕足月患者陰道流液4天，伴下腹痛16h由外院轉(zhuǎn)入，來(lái)院時(shí)宮口已開(kāi)全，肉眼可見(jiàn)血尿，考慮第二產(chǎn)程停滯、先兆子宮破裂行急診手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)羊水Ⅲ度污染，少量為膿性，子宮體部后下壁縱行裂開(kāi)約10cm。1例孕34+周疤痕子宮、死胎于我院行羊膜腔穿刺術(shù)，術(shù)后下腹陣痛伴明顯疤痕處壓痛，考慮先兆子宮破裂，急行手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮體部縱行疤痕處裂開(kāi)，伴臍帶扭轉(zhuǎn)21圈。1例孕31+周糖尿病合并妊娠、酮癥酸中毒因下腹痛伴陰道流血考慮胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫行急診手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮體部縱行切口裂開(kāi)。

2.3 子宮破裂的手術(shù)方式及妊娠結(jié)局35例不全子宮破裂患者均行剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)，其中1例因合并子宮前壁下段較大肌瘤10×9×8cm3行子宮體部剖宮產(chǎn)，16例術(shù)中并行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。發(fā)生產(chǎn)后出血4例，胎盤(pán)粘連2例，前置胎盤(pán)1例。35例患者新生兒Apgar 1分鐘-5分鐘-10分鐘評(píng)分，除1例為1-5-9分，1例為0-2-9分及1例為1-7-10分外，余32例均為10-10-10分，新生兒出生體重2.0～4.3kg，平均體重（3.31±0.52）kg。10例完全性子宮破裂者4例行全子宮切除術(shù)，2例行次全子宮切除術(shù)，3例行子宮修補(bǔ)術(shù)，1例行殘角子宮切除術(shù)。10例患者中僅2例胎兒存活，其中1例為第二產(chǎn)程停滯急轉(zhuǎn)我科急診手術(shù)者新生兒Apgar評(píng)分10-10-10分，出生體重3.0kg，另1例孕31+周酮癥酸中毒考慮胎盤(pán)早剝急診手術(shù)者新生兒0-2-9分，出生體重2.26kg。45例患者術(shù)后均無(wú)傷口感染等并發(fā)癥，除1例合并肝性腦病轉(zhuǎn)感染科治療，1例Ⅰ型糖尿病合并酮癥酸中毒終止妊娠后轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療外，其余患者均恢復(fù)良好出院，

3 討論

3.1 子宮破裂的發(fā)生情況近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬，疤痕子宮妊娠已成為子宮破裂的最常見(jiàn)原因[2]，且本研究發(fā)現(xiàn)疤痕子宮妊娠破裂部位多在子宮原切口處，相對(duì)子宮下段橫切口，原古典式剖宮產(chǎn)宮體縱切口更易發(fā)生子宮破裂，尤其是完全性子宮破裂，而非疤痕子宮破裂部位則欠規(guī)則。已有研究指出，隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，距離上次妊娠的時(shí)間越短，人工干預(yù)引產(chǎn)越多，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)將越高[3]。因此有必要嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率及個(gè)體剖宮產(chǎn)次數(shù)，以降低子宮破裂等疤痕子宮再次妊娠的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 子宮破裂的臨床識(shí)別典型的子宮破裂尤其是完全性子宮破裂，可根據(jù)病史、查體下腹壓痛、血尿、病理性縮復(fù)環(huán)、胎兒窘迫及母體低血容量等可作診斷，但不典型的子宮破裂，其臨床可能僅表現(xiàn)為下腹痛或腹脹、子宮疤痕處壓痛或單純胎心率/母體心率異常。為此，對(duì)于妊娠各期腹痛伴或不伴陰道流血患者尤其有明顯內(nèi)出血體征患者，診療中應(yīng)警惕子宮破裂可能，如本文早孕1例初診異位妊娠伴失血性休克，孕中期1例初診為中孕合并闌尾炎，晚孕1例初診為胎盤(pán)早剝；對(duì)于前次剖宮產(chǎn)者試產(chǎn)及圍手術(shù)期應(yīng)重視疤痕處有無(wú)壓痛及血尿、胎心異常等[4]，術(shù)中亦應(yīng)重視對(duì)原手術(shù)疤痕的探查；對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢甚至停滯者，尤其是初產(chǎn)婦/順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦者，應(yīng)查清原因，注意有血尿及病理性縮復(fù)環(huán)等體征，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并以手術(shù)終止妊娠，以改善母胎預(yù)后情況。

3.3 子宮破裂的原因及預(yù)防子宮破裂的高危因素主要有疤痕子宮、梗阻性難產(chǎn)、子宮收縮藥物使用不當(dāng)及陰道助產(chǎn)不當(dāng)?shù)?，近年?lái)，隨著剖宮產(chǎn)率上升，以疤痕子宮所致者最為多見(jiàn)。有學(xué)者提出，對(duì)于單次疤痕子宮再次妊娠時(shí)參考定期監(jiān)測(cè)的經(jīng)陰道子宮疤痕厚度決定是否能試產(chǎn)，一般認(rèn)為臨產(chǎn)前監(jiān)測(cè)經(jīng)陰道疤痕厚度≥3mm且無(wú)剖宮產(chǎn)指征者可予密切觀察下陰道試產(chǎn)，但對(duì)于疤痕厚度＜3mm，尤其是＜2.5mm者，妊娠晚期及分娩期發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大[5]。亦有學(xué)者指出[6]，必要時(shí)可考慮行MRI以了解胎兒、胎盤(pán)、子宮的確切關(guān)系，尤其是懷疑子宮后壁破裂者明確子宮壁是否存在缺損裂口，但基于急診搶救及費(fèi)用等，其開(kāi)展仍需進(jìn)一步論證。另外，一般認(rèn)為疤痕子宮是否會(huì)發(fā)生破裂與前次手術(shù)瘢痕愈合情況有密切關(guān)系。有研究指出，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮疤痕組織的肌肉化程度達(dá)到最佳狀態(tài)，但之后越來(lái)越差并逐漸退化甚至失去彈性[7]。因此，有學(xué)者指出疤痕子宮再孕時(shí)間最好選擇在剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年，這是預(yù)防疤痕子宮破裂的重要措施[8]，以后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，疤痕處肌肉纖維化失去彈性且逐漸退化，因此對(duì)剖宮產(chǎn)后2年內(nèi)及10年以上妊娠者更要高度重視和警惕。本研究發(fā)生梗阻性難產(chǎn)（不完全性子宮破裂的1例初產(chǎn)婦及3例順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦，以及發(fā)生完全性子宮破裂的1例順產(chǎn)后經(jīng)產(chǎn)婦）均存在典型產(chǎn)程異常，故亦需加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)控，尤其疤痕子宮試產(chǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理先兆子宮破裂，預(yù)防子宮破裂的發(fā)生。

總之，子宮破裂可見(jiàn)于妊娠各期，以妊娠晚期尤其分娩期多見(jiàn)，而疤痕子宮目前已成為子宮破裂最主要的原因。因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，明確疤痕子宮剖宮產(chǎn)指征，并盡量行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后最好避孕3年。對(duì)于具有子宮破裂高危因素者應(yīng)加強(qiáng)孕期保健，按期產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并糾正，合理使用引產(chǎn)藥物，熟練正確地執(zhí)行陰道助產(chǎn)，密切觀察順產(chǎn)及引產(chǎn)產(chǎn)程進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂相關(guān)征象，及時(shí)糾正以避免子宮破裂的發(fā)生，爭(zhēng)取最佳母胎結(jié)局。

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R714

A

1673-5846(2013)08-0118-03

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣東廣州 510630