全雅麗

醫(yī)療糾紛篡改病歷相關(guān)法律教學(xué)體會(huì)

全雅麗

病歷是醫(yī)院最常見的文書之一，患者的醫(yī)療健康檔案記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的同時(shí)對(duì)采集到的資料也加以歸納、整理、綜合分析。而且必須按規(guī)定的格式和要求書寫。病歷既是對(duì)臨床實(shí)踐工作做的總結(jié)，又是對(duì)疾病規(guī)律的一種探索及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。在醫(yī)療糾紛中，它是一把雙刃劍，高質(zhì)量的病歷是醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)傘，反之則會(huì)是其最大的敵人。近年來，醫(yī)院篡改病歷的現(xiàn)象比較普遍，尤其是在發(fā)生醫(yī)療事故之后，更加明顯，這樣的糾紛也屢見報(bào)端。

篡改病歷；法律責(zé)任；預(yù)防教學(xué)

隨著我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)的頒布以及公民法律意識(shí)及維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，病歷作為證據(jù)在各類司法鑒定及人身傷害案件的民事、刑事處理中具有不可替代的作用。但是，醫(yī)務(wù)人員篡改病歷，尤其是在醫(yī)療糾紛發(fā)生后篡改病歷的現(xiàn)象并不少見。本文從教學(xué)的角度出發(fā)，對(duì)篡改病歷的原因和對(duì)策及預(yù)防相關(guān)的法律責(zé)任進(jìn)行討論。

1 篡改病歷的原因

1.1 病歷在醫(yī)療糾紛中起著至關(guān)重要的作用，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，是否構(gòu)成醫(yī)療過錯(cuò)或醫(yī)療事故，醫(yī)院首先想到的就是病歷。所有的診斷結(jié)果、治療方案、護(hù)理過程等均詳細(xì)記錄在病歷中。醫(yī)院在診療過程中有無誤診或漏診、有無治療方案錯(cuò)誤等情況，全都從病歷中得以反映。是否構(gòu)成醫(yī)療過錯(cuò)及醫(yī)療事故，病歷就是一種直接的證據(jù)起著關(guān)鍵的作用。病歷至關(guān)重要直接關(guān)乎到醫(yī)院的切身利益，而住院病歷是由醫(yī)院自己書寫、由醫(yī)院自己保管，一旦有醫(yī)療糾紛，醫(yī)院自己先開脫責(zé)任，大行方便之門。這是醫(yī)院篡改病歷很重要的原因。在侵權(quán)責(zé)任法出臺(tái)以后，明確醫(yī)院的舉證責(zé)任倒置規(guī)定，醫(yī)院必須證明自己沒有醫(yī)療過錯(cuò)才能免于承擔(dān)責(zé)任，這就間接地促進(jìn)了醫(yī)院篡改病歷行為的發(fā)生。

1.2 有些病歷是由實(shí)習(xí)生代寫，實(shí)習(xí)生寫完后再交由主治醫(yī)生查看，主治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不規(guī)范之處，就直接在上面做了修改，若修改之處較多則需重寫，這樣的病歷有時(shí)也會(huì)歸檔。急診患者來不及書寫病歷，只能在事后補(bǔ)寫，因此就留下了篡改病歷的嫌疑。

2 對(duì)策及預(yù)防教學(xué)

2.1 指導(dǎo)患者加強(qiáng)維權(quán)意識(shí)，及時(shí)復(fù)印和封存病歷，必要時(shí)向衛(wèi)生行政部門等合法途徑尋求幫助。篡改病歷的行為對(duì)患者的傷害最大，是醫(yī)院逃脫責(zé)任的常見行為。教育學(xué)生和指導(dǎo)患者加強(qiáng)維權(quán)意識(shí)，注意及時(shí)收集證據(jù)。讓患者或家屬知道有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查數(shù)據(jù)、手術(shù)同意書、特殊檢查同意書、病理數(shù)據(jù)、手術(shù)及麻醉記錄單、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它病歷數(shù)據(jù)。

2.2 教育學(xué)生和指導(dǎo)患者或家屬，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄。封存的病歷數(shù)據(jù)可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。無正當(dāng)理由，醫(yī)院不得拒絕為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷數(shù)據(jù)服務(wù)。若此類事件發(fā)生，情節(jié)嚴(yán)重的，則運(yùn)用法律武器對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或紀(jì)律處分。

患者在維護(hù)自身權(quán)益碰到一些醫(yī)院的不配合或阻撓時(shí)，應(yīng)尋找合法的途徑尋求幫助，向衛(wèi)生行政部門、公安部門等國家部門反應(yīng)。決不能采取盜取、搶奪、封堵醫(yī)院門口等過激行為、非法手段[1]。不正當(dāng)手段得到的病歷，即使對(duì)患者有利，也會(huì)因收集證據(jù)途徑不合法而不被法院認(rèn)定。同時(shí)，患者及時(shí)復(fù)制和封存病歷也可以起到減少醫(yī)院篡改病歷的機(jī)會(huì)。

2.3 醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)自我管理，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行病歷保存借閱等規(guī)定。嚴(yán)格按2010年新修改的《病歷書寫規(guī)范》認(rèn)真書寫。

2.4 急診病歷記錄由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間要具體到分鐘；要在患者入院后的24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄、再次或多次入院記錄；手術(shù)記錄，應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；對(duì)病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，縮短篡改病歷的時(shí)間。

2.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷嚴(yán)格審閱、修改并簽名[2]。寫病歷時(shí)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，文字工整，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)正確，語句通順。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)使用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

2.6 衛(wèi)生行政部門需不定期抽查監(jiān)督落實(shí)。國家機(jī)關(guān)的監(jiān)督是制度的保障，凡事有監(jiān)督，才會(huì)落實(shí)。醫(yī)院的嚴(yán)格自律固然重要，但衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)院的直接管理部門，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷管理工作的監(jiān)督。對(duì)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或紀(jì)律處分[3]；情節(jié)嚴(yán)重者由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或資格證書。

3 體會(huì)

篡改病歷與修改病歷是兩個(gè)完全不同的概念，篡改病歷是指故意用作偽的手段改動(dòng)已制作的病歷資料或使人對(duì)之產(chǎn)生曲解，從構(gòu)成要件上分析，篡改病歷必須同時(shí)具備以下三個(gè)方面[4]：首先，主觀上具有故意造假或使之失真；其次，客觀上有使原病歷資料改動(dòng)的行為；再次，客觀結(jié)果上發(fā)生了與客觀事實(shí)不符的信息記載或使人閱后產(chǎn)生與事實(shí)相悖的理解。

無論是事后做何種懲罰均抵不過，此種事情不發(fā)生為好。事前的預(yù)防監(jiān)督是一項(xiàng)需要衛(wèi)生行政部門量化的具體工作。應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員的病歷責(zé)任意識(shí)。病歷是具有法律效力的證據(jù)之一，但實(shí)踐中還未能引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視[5]，部分醫(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)量意識(shí)淡薄，對(duì)病歷存在隨意涂改、記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、不全面的線性，嚴(yán)重影響了病歷在醫(yī)療鑒定中的地位，還有部分醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病歷要求的客觀性、真實(shí)性、完整性存在差距。因此，加強(qiáng)法制教育，提高醫(yī)務(wù)人員病歷責(zé)任意識(shí)并尊重患方的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)勢(shì)在必行。

[1]邢學(xué)毅.醫(yī)療糾紛處理現(xiàn)狀分析報(bào)告[M].北京：中國人民公安大學(xué)出版社,2008,100：56.

[2]周曉蓉,常云峰,鄧振華,等.醫(yī)療糾紛中篡改病歷相關(guān)法律責(zé)任[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,2005,2：119-122.

[3]艾爾肯,醫(yī)療損害賠償研究[M].北京：中國法制出版社,2005：307-308.

[4]王其林.醫(yī)療損害賠償?shù)姆蛇m用標(biāo)準(zhǔn)探討[J].醫(yī)學(xué)教育探索, 2006(6)：548.

[5]楊彥林.優(yōu)質(zhì)服務(wù)的承諾[J].中國護(hù)理管理雜志,2002(4)：15.

R169.1

A

1673-5846(2013)08-0393-02

吉林省鎮(zhèn)賚縣衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)校，吉林白城 137300