楊 樺

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100050

目前，在歐美等發(fā)達國家的一些醫(yī)學(xué)中心，婦科手術(shù)中大約70%以上可用腹腔鏡手術(shù)方式完成，這一技術(shù)亦廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診斷與治療。腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)代婦科醫(yī)師必須掌握的一種診治手段。我國應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進行婦科疾病的診斷與治療始于上世紀70年代末期，外科則于90年代初期開始應(yīng)用。目前，雖然已取得了一定成績，但手術(shù)并發(fā)癥較高。這反映了我國內(nèi)鏡外科醫(yī)師(包括婦科、普外科、胸外科、泌尿外科)缺乏正規(guī)培訓(xùn)的現(xiàn)狀。因此，確立嚴格的腹腔鏡手術(shù)規(guī)范，建立培訓(xùn)制度，以及對從事腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師進行資格論證和質(zhì)量控制已成為我國腹腔鏡手術(shù)技術(shù)普及和發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。近年來，婦科腹腔鏡手術(shù)逐步得到普及和應(yīng)用，盡管多數(shù)仍為較簡單的手術(shù)，但是已有向較為復(fù)雜的手術(shù)類型發(fā)展的趨勢［1-3］。

腹腔鏡手術(shù)要求具備:①穩(wěn)定的全身麻醉;②建立充分、恰當(dāng)?shù)臍飧?，以獲得手術(shù)野的良好暴露;③清晰的電視屏幕圖像，手術(shù)醫(yī)師在二維圖像上確定解剖定位;④醫(yī)師的手不接觸臟器，而是應(yīng)用功能復(fù)雜的器械進行顯露、探查，分離解剖、止血、結(jié)扎、切割、縫合打結(jié)乃至吻合等。這些對于已有豐富開腹手術(shù)經(jīng)驗的婦科醫(yī)師仍是較為陌生的，需要通過訓(xùn)練才能掌握儀器和器械的使用，達到眼與手的協(xié)調(diào)配合，準確地從二維圖像上進行解剖定位，才有可能安全地施行腹腔鏡手術(shù)。為了在培訓(xùn)過程中使各種不同水平的醫(yī)師能參加相應(yīng)水平的培訓(xùn)班，使培訓(xùn)過程重點突出，更快地收到實效，建議按婦科手術(shù)的難易程度對腹腔鏡手術(shù)進行分級，相應(yīng)的將學(xué)習(xí)班分成不同等級。培訓(xùn)可以分初級班、中級班和高級班。具有操作開腹附件手術(shù)的技能，可進行初級培訓(xùn)，比如在模擬訓(xùn)練箱下操作;具有開腹子宮手術(shù)技能的醫(yī)師可進行中級培訓(xùn)，比如鏡下動物活體簡單手術(shù)模擬訓(xùn)練，如附件切除等;具有操作開腹復(fù)雜手術(shù)，如廣泛全子宮切除術(shù)的醫(yī)師，可進行高級培訓(xùn)，比如鏡下動物活體的復(fù)雜手術(shù)培訓(xùn)，如子宮切除、淋巴清掃等手術(shù)。這樣更有針對性的訓(xùn)練，可使各級醫(yī)師能夠得到更高效的腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)。

1 婦科腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)步驟

1.1 需要具備開腹手術(shù)的技能

在多年的婦科腹腔鏡帶教中，研究者發(fā)現(xiàn)，如果一名醫(yī)師已經(jīng)熟練掌握了婦科疾病的開腹手術(shù)，他可以較快地掌握腹腔鏡手術(shù)技能，學(xué)習(xí)周期相對較短，也能較快地獨立開展常規(guī)婦科手術(shù);相反，如果是年輕醫(yī)師或沒有婦科開腹手術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗，那么，掌握腹腔鏡技術(shù)的時間相對會較長。隨著婦科腹腔鏡技術(shù)和陰式手術(shù)的開展，婦科開腹手術(shù)逐漸減少，年輕醫(yī)師開腹手術(shù)的機會和經(jīng)驗越來越少，他們可能同時在接受開腹手術(shù)、陰式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)訓(xùn)練。因此，對于帶教教師來說，需要充分利用腹腔鏡能直觀顯示腹腔內(nèi)臟器的解剖結(jié)構(gòu)及臟器病變、腹腔鏡手術(shù)過程以及通過腹腔鏡數(shù)字處理系統(tǒng)錄制各種婦科疾病手術(shù)治療的資料進行反復(fù)學(xué)習(xí)等優(yōu)勢，在手術(shù)過程中適當(dāng)講解，錄像資料可以在術(shù)后反復(fù)觀看，能讓學(xué)習(xí)者對婦科腹腔鏡手術(shù)加深了解及記憶。另外，還可通過現(xiàn)場參觀手術(shù)操作全過程，包括人工氣腹、腹部鞘卡置入及術(shù)中特殊情況的處理，使其對腹腔鏡手術(shù)實際操作過程有更全面、客觀的了解。

1.2 重視婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的理論知識學(xué)習(xí)

婦科腹腔鏡手術(shù)的理論知識學(xué)習(xí)包括:腹腔鏡設(shè)備的工作原理與使用，手術(shù)器械的基本結(jié)構(gòu)、功能、規(guī)格、用途和使用方法，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證。應(yīng)學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)的基本技術(shù)操作，練就過硬的基本功。包括:常見腹腔鏡手術(shù)的步驟與操作方法，學(xué)習(xí)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理，學(xué)習(xí)圍手術(shù)期的處理等。比如對高頻電刀、超聲刀等工作原理及使用注意事項的了解非常重要，否則，稍有不慎就可能發(fā)生電損傷等危險。對腹腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥的了解，也有助于學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)和實際操作中做到預(yù)防注意。同時，應(yīng)積極參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議，了解國內(nèi)外婦科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用進展。只有具備扎實的理論基礎(chǔ)，才能結(jié)合實際，逐漸成為一名優(yōu)秀的婦科腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師。

1.3 腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練

腹腔鏡的技術(shù)原理是通過攝像頭將視頻信號攝取后經(jīng)處理轉(zhuǎn)變?yōu)閳D像，術(shù)者不但失去用手觸摸器官的優(yōu)勢，而且視線與手術(shù)操作是分離的，即眼手分離，會使初學(xué)者產(chǎn)生眼與手之間的配合不協(xié)調(diào);由于腹腔鏡為二維圖像，各組織臟器之間的解剖關(guān)系不像肉眼直視下那樣有空間感，圖像與實際組織結(jié)構(gòu)間的比例不協(xié)調(diào)，令術(shù)者不能準確地辨認和判斷實際距離與解剖關(guān)系，造成操作上的困難，這使初學(xué)者很難迅速精確定位。國外研究報道，應(yīng)用腹腔鏡模擬機可有效提高培訓(xùn)者的腹腔鏡基本技巧［4］。通過訓(xùn)練箱和在動物腹腔進行腹腔鏡操作也是有效的訓(xùn)練方法［5］。即在模擬訓(xùn)練相關(guān)設(shè)備中應(yīng)用腹腔鏡器械練習(xí)一些基本的操作和相互配合，同時使初學(xué)者習(xí)慣鏡下操作，進行定位練習(xí)，應(yīng)用腹腔鏡練習(xí)針對女性盆腔臟器的結(jié)扎、縫合，可以有效地鍛煉腹腔鏡手術(shù)的空間感、方向感及手眼協(xié)調(diào)動作。通過動物實驗進行腹腔鏡基本功練習(xí)，如造氣腹、放置套管針、牽拉顯露、分離、切割、電凝、止血、結(jié)扎、縫合、取標本、放置引流管、關(guān)閉穿刺口等操作，但該方法主要缺點是必須將昂貴的成套設(shè)備用于動物實驗，訓(xùn)練成本高，難以普遍使用。而且模擬訓(xùn)練畢竟和實際人體手術(shù)過程不一樣，它只是為初學(xué)者最初的訓(xùn)練，是為進一步的臨床實踐打基礎(chǔ)。

技能訓(xùn)練腹腔鏡下的組織分離、結(jié)扎、縫合、止血是婦科內(nèi)鏡的四大基本功，這四項操作在直視手術(shù)下很容易完成，但是在腹腔鏡下做到游刃有余絕非易事，很多直視手術(shù)巨匠都不能實現(xiàn)向腹腔鏡外科手術(shù)的轉(zhuǎn)變。因此，要掌握腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)，一定要經(jīng)過技術(shù)訓(xùn)練，有一個逐步適應(yīng)的過程。腹腔鏡手術(shù)技術(shù)訓(xùn)練應(yīng)包括模擬訓(xùn)練、動物實驗、手術(shù)觀摩和臨床實踐四個過程。

1.3.1 模擬訓(xùn)練 利用腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱，模擬人體腹腔，通過監(jiān)視器圖像進行腹腔鏡手術(shù)技術(shù)訓(xùn)練。訓(xùn)練時采取三人小組式訓(xùn)練，三人分別充當(dāng)術(shù)者、一助和二助。二助扶鏡，術(shù)者和一助操作，鍛煉手術(shù)團隊合作能力和個人的手眼腳配合、立體定位等技能?？刹捎脢A豆與擺放小物體等操作來實現(xiàn);練習(xí)剝蔥皮、桔子或帶皮的雞肉訓(xùn)練分離技術(shù);用海綿練習(xí)縫合技術(shù);將胎盤進行預(yù)處理后，灌注牛乳，可練習(xí)切割、分離、鉗夾、止血和縫合。

1.3.2 動物實驗 在完成上述模擬訓(xùn)練后，選用解剖結(jié)構(gòu)接近人體的動物(如豬)進行腹腔鏡動物實驗，可分組模擬實際手術(shù)，完成子宮切除、卵巢切除、闌尾切除、大網(wǎng)膜切除，手術(shù)技術(shù)成熟的訓(xùn)練者可以進行腸道切除、吻合，以及淋巴結(jié)切除等復(fù)雜手術(shù)。

1.3.3 臨床實踐 對腹腔鏡理論知識的學(xué)習(xí)及模擬訓(xùn)練和動物實驗合格者，可進人臨床實踐。臨床實踐通常包括三個階段:①觀摩，即觀看手術(shù)錄像、現(xiàn)場觀摩手術(shù);②助手，一般要給有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師當(dāng)助手，通常先擔(dān)任扶鏡手、舉宮者后，再擔(dān)任第一助手，一般每一角色要承擔(dān)10-20次;③手術(shù)操作階段，在完成20次的腹腔鏡手術(shù)第一助手、并做到動作準確、器械設(shè)備使用得當(dāng)，做到分離、結(jié)扎、縫合、止血技術(shù)熟練，并且能夠獨立完成氣腹和腹腔穿刺后，可逐步過渡到手術(shù)者。切記在開始擔(dān)任術(shù)者時，仍然應(yīng)該在具有一定經(jīng)驗的上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行，先進行解剖清楚的簡單操作，再完成手術(shù)。

2 婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)的4個階段

依據(jù)婦科腹腔鏡技術(shù)的難易程度，一般將腹腔鏡手術(shù)分為4類，學(xué)習(xí)者應(yīng)該按照這4類手術(shù)的要求逐步開展技術(shù)項目，穩(wěn)扎穩(wěn)打。優(yōu)秀的婦科內(nèi)鏡醫(yī)師均遵循此4步漸進成長。

I級:腹腔鏡檢查。

II級:附件手術(shù)，如急腹癥(宮外孕等)、卵巢良性腫瘤(皮樣囊腫、巧囊等)手術(shù)，次全(LSH)及筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH)。

III級:腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(LAVH)、陰道輔助腹腔鏡子宮切除術(shù)(VALH)、子宮肌瘤剔除術(shù)、重度內(nèi)異癥的處理。

IV級:全腹腔鏡子宮切除(TLH)、根治性子宮切除術(shù)(RH)，淋巴結(jié)清除術(shù)［3］、盆底功能障礙修復(fù)術(shù)等［6-8］。

青年醫(yī)師對手術(shù)過程中有疑問或不明白的地方必須及時向教師請教，由教師現(xiàn)場解答。因影響腹腔鏡操作的因素較多，如解剖變異、肥胖患者、腹部手術(shù)史等，都會對手術(shù)造成一定影響。初學(xué)者在學(xué)習(xí)的早期階段應(yīng)選擇相對“容易”手術(shù)的患者，并選擇相對簡單的輸卵管妊娠、卵巢囊腫等開始。由此積累經(jīng)驗，當(dāng)達到一定數(shù)量和熟練程度后，開始進行較小子宮的次全切除等。一定遵循從易至難、循序漸進的原則，當(dāng)腹腔鏡技術(shù)熟練后，才可能在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，逐漸掌握難度較大的腹腔鏡下子宮切除甚至宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的廣泛子宮切除、盆腔淋巴清掃術(shù)等。隨著社會的發(fā)展，婦科疾病診治中已滲透微創(chuàng)觀念，宮、腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)等得以快速發(fā)展，要求婦科醫(yī)師應(yīng)全面掌握宮、腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)、開腹手術(shù)等技能。婦科腹腔鏡學(xué)習(xí)一定要結(jié)合婦科實際，掌握正確的學(xué)習(xí)方法，才能盡快掌握婦科腹腔鏡技術(shù)［9-10］。

總之，婦科腹腔鏡醫(yī)師必須具備全面而扎實的解剖學(xué)知識，掌握手術(shù)器械和能源的工作原理，并在手術(shù)中予以正確和靈活應(yīng)用，方能使婦科腹腔鏡手術(shù)變得簡單易行、安全快捷，真正降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。

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