陶春牡，吳玲玉，徐麗芳

靖江市人民醫(yī)院科教科，江蘇 靖江 214500

病歷書寫質(zhì)量可以反映醫(yī)院日常管理、醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，病歷也為臨床教學(xué)、科研管理、信息管理提供重要依據(jù)，而且病歷作為具有法律效力的醫(yī)療文件，是醫(yī)療保險(xiǎn)賠償和醫(yī)療糾紛處理的重要證據(jù)，是醫(yī)務(wù)工作者必須掌握的基本技能，也是醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)要掌握的重點(diǎn)內(nèi)容之一［1］。住院病歷作為疾病發(fā)生發(fā)展和診療全過程的反映和醫(yī)療技術(shù)的重要載體，在醫(yī)療質(zhì)量管理中具有十分重要的地位和作用［2］。各家醫(yī)院常通過病歷書寫質(zhì)量的高低來了解醫(yī)療質(zhì)量的好壞、業(yè)務(wù)水平的高低，醫(yī)院等級(jí)評(píng)定、質(zhì)量論證也把病歷質(zhì)量檢查作為一項(xiàng)重要內(nèi)容。醫(yī)學(xué)生初入臨床，首先需要培養(yǎng)的一項(xiàng)重要能力就是住院病歷書寫能力，這也是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的重要必備技能之一，且與診療思維能力培養(yǎng)息息相關(guān)。既往應(yīng)用傳統(tǒng)的病歷書寫教學(xué)方法，實(shí)習(xí)生書寫合格住院病歷周期較長(zhǎng)，且有些錯(cuò)誤需要反復(fù)糾正，并影響臨床診療思維的培養(yǎng)，具體體現(xiàn)在詢問病史時(shí)沒有順序、遺漏，體格檢查時(shí)反復(fù)搬動(dòng)患者以及不能根據(jù)患者的資料做出診斷，病例分析時(shí)思路混亂。為了快速提高實(shí)習(xí)生病歷書寫水平，2010年起，我們嘗試讓新來院實(shí)習(xí)生通過對(duì)教學(xué)病歷進(jìn)行質(zhì)量控制來盡快掌握住院病歷書寫的內(nèi)容及方法，并通過書寫住院病歷達(dá)到鞏固理論知識(shí)、理論與實(shí)踐相結(jié)合以及培養(yǎng)臨床診療思維的目的。

1 研究對(duì)象

2010年來院的12名臨床實(shí)習(xí)生，2011年來院的18名臨床實(shí)習(xí)生。

2 方法

教學(xué)管理人員對(duì)多年來本院實(shí)習(xí)生書寫的住院病歷進(jìn)行梳理，將反復(fù)出現(xiàn)的錯(cuò)誤與不足歸納匯總于一份病歷中，制作成一份教學(xué)用的住院病歷，包含各類錯(cuò)誤30項(xiàng)。實(shí)習(xí)生來院后先進(jìn)行崗前培訓(xùn)，按照病歷書寫規(guī)范要求介紹住院病歷書寫方法、要求、內(nèi)容及注意事項(xiàng)，逐項(xiàng)解釋體格檢查的內(nèi)容及體檢記錄方法，并在臨床技能培訓(xùn)時(shí)示范系統(tǒng)體格檢查的方法。在實(shí)習(xí)生下科室輪轉(zhuǎn)第一周集中教學(xué)時(shí)，收集實(shí)習(xí)生來院后手寫的第一份病歷，同時(shí)教師將設(shè)計(jì)的教學(xué)用住院病歷發(fā)給學(xué)生，讓他們對(duì)教學(xué)病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，找出他們認(rèn)為不妥當(dāng)?shù)牡胤讲⒓右杂涗?，相互討論，教師匯總并進(jìn)行講評(píng)。以后連續(xù)五周對(duì)實(shí)習(xí)生書寫的每份病歷進(jìn)行評(píng)分講評(píng)，觀察住院病歷書寫水平及實(shí)習(xí)生在教學(xué)活動(dòng)中的表現(xiàn)。

3 結(jié)果

評(píng)分結(jié)果顯示，病歷質(zhì)控教學(xué)前實(shí)習(xí)生病歷錯(cuò)誤10-25處，與以往年度實(shí)習(xí)生病歷書寫情況相仿，采用病歷質(zhì)控教學(xué)法后病歷錯(cuò)誤明顯減少。來院第二周病歷錯(cuò)誤0-8處，來院第三周病歷錯(cuò)誤0-3處，來院第四周病歷錯(cuò)誤為0。除內(nèi)容格式正確外，卷面整潔度較往年也有明顯提高。在沒有采用病歷質(zhì)控教學(xué)法之前，實(shí)習(xí)生病歷質(zhì)量改進(jìn)不明顯，有的錯(cuò)誤帶教教師修改后還會(huì)有重犯，甚至個(gè)別學(xué)生會(huì)一直延續(xù)到實(shí)習(xí)中晚期。2010年、2011年進(jìn)行病歷質(zhì)量控制教學(xué)之后，實(shí)習(xí)生住院病歷書寫水平得到快速提高，既往經(jīng)常出現(xiàn)的涂改、漏項(xiàng)等錯(cuò)誤在對(duì)教學(xué)病歷質(zhì)控后都得到糾正。除現(xiàn)病史需要進(jìn)一步完善和提高外，其他各項(xiàng)內(nèi)容完整、表述準(zhǔn)確，尤其病史摘要描寫有條理、重點(diǎn)突出，能列出診斷依據(jù)，支持初步診斷。住院病歷書寫水平得到明顯提高的同時(shí)也提高了病史詢問的能力，在教學(xué)查房中學(xué)生表現(xiàn)突出，病史詢問流利，邏輯性強(qiáng)，無遺漏，體格檢查正確有序。來院五周后對(duì)2011年18名學(xué)生進(jìn)行病例分析測(cè)試，17名學(xué)生能快速得出正確診斷，并能提供較全面的診斷依據(jù)。

4 討論

病歷質(zhì)控教學(xué)法是靖江市人民醫(yī)院在臨床教學(xué)實(shí)踐中針對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書寫教學(xué)摸索出的一種新方法，旨在通過實(shí)習(xí)生對(duì)病歷書寫中的常見錯(cuò)誤有明確的認(rèn)識(shí)，繼而避免，從而達(dá)到快速提高病歷書寫水平、培養(yǎng)臨床診療思維的目的。臨床思維又稱診斷思維，是醫(yī)師面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床癥狀進(jìn)行診斷思考的過程。也就是以患者為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到初步臨床資料，并根據(jù)患者的癥狀等多方面信息進(jìn)行分析、綜合、判斷和鑒別的過程［3］。

住院病歷書寫是臨床醫(yī)師的一項(xiàng)基本功，從中可以看出書寫者的文化程度、醫(yī)學(xué)理論水平、邏輯思維和判斷能力［4］。病歷是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要載體，書寫合格的住院病歷可以幫助臨床醫(yī)師理清思路，即使在緊急情況下也能全面收集必要的信息，對(duì)患者的情況進(jìn)行綜合考慮從而做出準(zhǔn)確的判斷，減少漏診誤診。以前進(jìn)行病歷書寫教學(xué)，是在崗前培訓(xùn)時(shí)采用在診斷學(xué)基礎(chǔ)上，以衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫規(guī)范》為教學(xué)藍(lán)本，逐條進(jìn)行解釋說明，讓學(xué)生對(duì)住院病歷有一個(gè)總體的印象，在學(xué)生進(jìn)入科室輪轉(zhuǎn)后根據(jù)自己接診患者的資料獨(dú)立書寫，帶教教師修改簽字。這種教學(xué)方法確實(shí)可以幫助實(shí)習(xí)生掌握住院病歷的書寫方法，但實(shí)際教學(xué)效果不能令人滿意。實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)中表現(xiàn)得比較被動(dòng)，僅僅是抱著完成任務(wù)的態(tài)度來寫病歷，對(duì)所寫病歷不加選擇，甚至有的學(xué)生不仔細(xì)詢問病史，按照教師的病程記錄照抄，完成后自己也沒有推敲檢查就交給教師。對(duì)教師修改的意見也沒有認(rèn)真思考，沒有把自己真正投入到病歷書寫這項(xiàng)工作中去，書寫下一份病歷時(shí)原來的錯(cuò)誤仍然照犯。

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)療工作已經(jīng)從單純?cè)\治疾病發(fā)展到診治疾病、預(yù)防、保健、康復(fù)等多方面的服務(wù)，在教學(xué)過程中也需要解決面臨的書寫理念問題［5］。為改變沿用原來診斷學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行病歷書寫教學(xué)存在的問題，同時(shí)也受日常工作中，醫(yī)院經(jīng)常對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)量控制以提高臨床病歷質(zhì)量的啟發(fā)，我們對(duì)照病歷書寫規(guī)范要求及《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，匯集歷年來實(shí)習(xí)生病歷書寫中常見錯(cuò)誤30處，包括眉欄不填寫，空格空行等形式上的錯(cuò)誤，也包括醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，病史記錄口語(yǔ)化，以及兒童婚姻狀況填寫成“已婚”，既往有胃部手術(shù)史但體征上無手術(shù)疤痕前后矛盾等內(nèi)容上的錯(cuò)誤，自行設(shè)計(jì)了一份教學(xué)用病歷，讓實(shí)習(xí)生對(duì)這份病歷進(jìn)行糾錯(cuò)分析、質(zhì)量控制。研究發(fā)現(xiàn)，常見錯(cuò)誤或不足在實(shí)習(xí)生來院后的第一份病歷上發(fā)生率與往年相似，但在對(duì)教學(xué)病歷進(jìn)行質(zhì)量控制之后，形式錯(cuò)誤立即得到糾正，內(nèi)容上的錯(cuò)誤及不足得到大幅度減少，病歷質(zhì)量有了明顯提高。

通過運(yùn)用新的病歷書寫教學(xué)方法，首先，學(xué)生可以清楚地認(rèn)識(shí)到哪些錯(cuò)誤的，需要在病歷書寫過程中避免，學(xué)生在書寫病歷時(shí)會(huì)有意識(shí)地與教學(xué)病歷進(jìn)行對(duì)比，提醒自己教學(xué)病歷中的錯(cuò)誤不能再犯。既往僅僅對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行理論的講授，學(xué)生對(duì)病歷缺陷錯(cuò)誤概念模糊，沒有理性的認(rèn)識(shí)，即使教師講評(píng)過后仍不能留下深刻的印象，下次書寫時(shí)對(duì)學(xué)生沒有警示作用，原先的錯(cuò)誤可能有重復(fù)。但讓學(xué)生對(duì)教學(xué)病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，學(xué)生對(duì)錯(cuò)誤與不足有了具體的認(rèn)識(shí)，學(xué)生可以明確哪些是正確的，哪些是錯(cuò)誤的，從而可以選擇正確的表達(dá)方式。其次，通過糾錯(cuò)的形式進(jìn)行教學(xué)，大大提高了大家學(xué)習(xí)病歷書寫的興趣，教學(xué)中大家進(jìn)行熱烈的討論，也真正理解了錯(cuò)誤的原因，記憶會(huì)比較深刻。教師對(duì)教學(xué)過程進(jìn)行好的設(shè)計(jì)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵［6］，而只有教學(xué)管理人員具備了與管理教學(xué)相關(guān)的扎實(shí)專業(yè)知識(shí)，才能根據(jù)學(xué)生具體情況制定最佳的教學(xué)計(jì)劃，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣［7］。要取得好的教學(xué)效果，教師的作用也非常重要，需要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。

提高病歷書寫質(zhì)量，可為保證醫(yī)療安全、維護(hù)患者權(quán)益、規(guī)避醫(yī)患糾紛提供保障。實(shí)習(xí)生通過對(duì)教學(xué)病歷進(jìn)行檢查與質(zhì)量控制，可以強(qiáng)化病歷規(guī)范書寫意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)和法制意識(shí)，將對(duì)病歷書寫重要性的認(rèn)識(shí)由感性上升到理性，從而真正從思想上重視，從行動(dòng)上落實(shí)，從而在病歷書寫過程中提醒自己避免犯同樣的錯(cuò)誤。不少實(shí)習(xí)生有采用透明膠帶粘去書寫錯(cuò)誤字的習(xí)慣，不僅表現(xiàn)在病歷書寫上，考試過程中也會(huì)出現(xiàn)，雖經(jīng)反復(fù)提醒，但效果不佳。在進(jìn)行質(zhì)控教學(xué)后，實(shí)習(xí)生病歷中最常見的采用刀片刮、透明膠帶粘的錯(cuò)誤一次得到改正。醫(yī)療鑒定出現(xiàn)糾紛，70%～80%是由于患者和家屬懷疑醫(yī)院對(duì)病歷進(jìn)行涂改所致［8］，因此，從學(xué)生開始進(jìn)入臨床就要堅(jiān)決糾正這種不良習(xí)慣。張孝騫教授曾經(jīng)說過:“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治患者的過程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補(bǔ)，切勿等閑視之”。醫(yī)學(xué)前輩的敦敦教導(dǎo)，也是提醒我們病歷書寫在培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才中的重要性。實(shí)習(xí)時(shí)如果不能養(yǎng)成良好的病歷書寫習(xí)慣，工作后再進(jìn)行糾正常常需要花費(fèi)更多的精力，因此一定要重視實(shí)習(xí)生病歷書寫。

5 結(jié)論

經(jīng)過對(duì)教學(xué)病歷進(jìn)行質(zhì)量控制教學(xué)，實(shí)習(xí)生對(duì)病歷書寫的重要性有了更深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)于教學(xué)病歷中可能導(dǎo)致糾紛的錯(cuò)誤也有了直接的體驗(yàn)。醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)師，書寫住院病歷是其工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。學(xué)生書寫完整病歷的過程，既梳理了學(xué)生的思維，又是一種有效的訓(xùn)練臨床思維的途徑［9］。提高其病歷書寫質(zhì)量，培養(yǎng)良好的診療思維，對(duì)提高他們獨(dú)立工作能力，避免不必要的醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全具有重要的作用。因此，在其實(shí)習(xí)階段，就應(yīng)該對(duì)他們嚴(yán)格要求，從一開始就幫助他們端正病歷書寫態(tài)度，樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)，養(yǎng)成良好的書寫習(xí)慣，提高病歷書寫能力，并逐步培養(yǎng)縝密的邏輯思維，要達(dá)到這個(gè)目的，從本院的教學(xué)實(shí)踐來看，病歷質(zhì)控教學(xué)法不失為一種比較實(shí)用有效的方法。

［1］蔡敏，胡雪玲，黃春梅.提高實(shí)習(xí)生病歷書寫質(zhì)量教學(xué)管理體會(huì)［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(3):633

［2］朱揚(yáng)彪，楊紅旗.1980份住院病歷問題分析與質(zhì)控［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(1):46-48

［3］曾勇，魯映青.論臨床思維概念［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2005，4(1):46-48

［4］李萍麗，王勇剛，安衛(wèi)紅，等.實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷書寫能力的培養(yǎng)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(14):2132

［5］許劍鋒，耿建英，谷建芳，等.關(guān)于病歷書寫管理與規(guī)范的基礎(chǔ)理論研究［J］.中國(guó)病案，2011，12(2):6

［6］于建渤，王洪偉，岳輝，等.提高病理學(xué)青年教師教學(xué)質(zhì)量的策略與效果［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25(4):447-449

［7］黃英女.高校教學(xué)管理現(xiàn)狀及對(duì)策研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2012，26(2):230-232

［8］馮家琳，王宇紅，陳文權(quán).住院病歷缺陷與潛在性醫(yī)療糾紛調(diào)查［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(5):916-918

［9］楊光燃，姜立萍，錢冬梅.內(nèi)科教學(xué)中以多種方式結(jié)合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探索［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25(1):83-85