王仙銳 李 鎮(zhèn)

（吉林省吉林市中西醫(yī)結合肛腸醫(yī)院，吉林132001）

1 資料與方法

1.1一般資料我院自2008年6月至2012年6月開始選擇根據(jù)癥狀、體征及排糞造影及結腸傳輸實驗檢查，診斷為重度、中高位直腸前突的患者，經(jīng)6個月以上正規(guī)非手術治療無效者?；颊吖?0例，均為女性；年齡34～59歲，平均41.6歲；病程5～20年；排糞造影檢查直腸前突深度為31～35mm，可見恥骨直腸肌痙攣 “擱架征”。結腸傳輸試驗多數(shù)病例均有不同程度的 “乙直滯留征”。

1.2診斷標準①臨床表現(xiàn)：排便困難，肛門阻塞感、排空不暢感，部分患者需在直腸周圍加壓或將手指插入陰道或直腸內才能排便；②直腸指診：肛管上端直腸前壁捫及凹陷的薄弱區(qū)，用力排便時該區(qū)向前突出更明顯，成袋狀；③用圓筒狀肛門鏡插入肛內，令其努責，直腸內粘膜堆積直腸下端堵塞腸腔，呈套疊狀；④排糞造影：根據(jù)排糞造影所顯示的直腸前壁膨出的深度分為3度，即輕度6～15mm、中度16～30m、重度≥31m。

1.3治療方法根據(jù)重度、中高位直腸前突綜合征中醫(yī)臨床治療難點，選擇經(jīng)6個月以上正規(guī)非手術治療無效者，根據(jù)患者癥狀、體征及排糞造影及結腸傳輸實驗檢查結果，選擇手術療法結合術后中醫(yī)藥治療。

1.3.1手術治療①恥骨直腸肌后位切開掛線術。根據(jù)中醫(yī)高位肛瘺掛線慢性切割的原理，從尾骨尖向下做后正中切口至肛緣上方，長3～4cm，切開至深筋膜，暴露尾骨尖。術者左手示指小心分辨肥厚的恥骨直腸肌與外括約肌深部，然后用彎止血鉗自尾骨尖下方游離恥骨直腸肌上緣，達直腸后壁肌層后，沿恥骨直腸肌內側面與直腸后壁肌層之間向下游離，達外括約肌深部上緣。最后沿恥骨直腸肌與外括約肌深部交界處將恥骨直腸肌下緣游離，長度約為2cm。用圓頭探針從肥厚恥骨直腸肌下方引一根橡皮筋穿過，拉緊橡皮筋至適度張力，予以結扎。手術創(chuàng)面敞開，二期愈合。②經(jīng)陰道修補術。麻醉生效后取截石位，常規(guī)消毒，用拉鉤充分暴露陰道后壁，切開前用1∶10000腎上腺素鹽水液注入切口粘膜使粘膜隆起，扇形注入陰道后壁粘膜下層，沿陰道后壁正中作縱切口，切口的上、下端應達到前突囊袋的邊緣，切開粘膜，鈍性與銳性分離相結合直至完全暴露出囊袋區(qū)域。用1號可吸收縫線，沿陰道粘膜下方的肌層組織作荷包縫合，閉合囊袋剪除多余陰道粘膜，用2～0腸線間斷縫合 （縱縫）陰道粘膜，置凡士林紗條，留置導尿管，手術時左手食指插入肛內作引導，指腹向前托起陰道后壁，防止術中穿透直腸粘膜。

1.3.2術后中藥治療①中藥湯劑：術后飲，組成：蒲公英、紫花地丁、澤瀉、豬苓、竹葉、連翹、黃芩、燈芯草、山梔子、車前子，隨癥加減，口服3天。消炎飲，組成：黃柏、黃芩、知母、花粉、連翹、菊花、生地黃、玄參、陳皮、防風、甘草，隨癥加減口服4天。②中藥灌腸：主要采用行氣健脾中藥，如：厚樸、萊菔子、肉桂 （后下）、茯苓等煎水，水液250～500ml，采用左側臥位或胸膝位，直腸滴入，保留灌腸，治療后根據(jù)患者癥狀調整。適用于腹脹有硬便嵌塞腸道，數(shù)日不下者。③耳穴壓豆：以大腸、脾為主穴，輔以腹、三焦、胃、肝及肺等，囑患者每日按壓耳穴，每次1～2min，每日5～6次。

2 結果

術后1周直腸指診見前突消失，囑患者做排便動作，恥骨直腸肌肥厚痙攣癥狀消失，1月后復查排糞造影顯示 “鵝頭征”、“擱架征”消失，肛管直腸測壓、盆底肌電圖檢查正常。本病痊愈29例 （96.6%），好轉1例（3.4%），1例無效。病程10～14天，平均12天，術后隨訪6個月至1年，無并發(fā)癥及后遺癥。

3 討論

直腸前突是造成出口梗阻型便秘的常見原因，中醫(yī)認為是長期中氣不足、脾氣下陷、氣機不暢、絕經(jīng)后期雌激素分泌減少，盆腔肌肉筋膜組織激素依賴性改變，而呈現(xiàn)慢性退行性改變，組織薄弱松弛，陰道直腸的終端距離較近，肛管較短。不良的排便習慣導致長期腹壓增加，均可使薄弱的直腸陰道隔組織擴張形成前突囊袋。前突的存在使即將排出的便條改變動力的方向，擠向前突內，故使人出現(xiàn)排便困難、排空不暢、會陰墜脹、肛門阻塞感等一系列癥狀，甚至部分人用手指插入陰道內以助排便，其結果是加重前突，直腸前突形成便秘，形成惡性循環(huán)［1－2］。

現(xiàn)在臨床上選擇的保守治療多采用中醫(yī)辨證論治的方法或者選用胃腸道功能調節(jié)劑，長期使用可損傷腸肌間神經(jīng)叢，導致結腸慢傳輸型便秘。單純的直腸前突加用補片修補術或單純恥骨直腸肌部分切斷術，費用高，易復發(fā)［3］。臨床上許多患者由于不規(guī)律的飲食及排便習慣，從而導致治療后復發(fā)。我院術后應用中醫(yī)藥綜合治療，有效地提高了患者的遠期療效。采用聯(lián)合恥骨直腸肌掛線術，以中醫(yī)掛線慢性切割的原理減少出血及術后并發(fā)癥，與其他術式相結合，從而提高臨床治愈率，降低復發(fā)率。術后辨證選擇我院自制中藥湯劑口服、中藥灌腸、耳穴壓豆等中醫(yī)療法，提高了患者的遠期療效。

長期便秘使恥直肌出現(xiàn)病理性改變，保守治療基本無效，多采用外科手術，以解除肛管狹窄引起的梗阻，達到治愈的同時囑病人飲食調節(jié)、生活規(guī)律、養(yǎng)成良好的排便習慣，以鞏固手術效果［4］。總之要根據(jù)臨床，采用綜合治療方法其療效滿意。

［1］趙寶明.大腸肛門病學［M］.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2004：133－135.

［2］中華醫(yī)學雜志編委會.便秘診治暫行標準［J］.中華醫(yī)學雜志，1991，11：549.

［3］張東銘.盆底與肛門病學［M］.貴陽：貴州科學技術出版社，2005：198.

［4］何永恒.實用肛腸外科手冊［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2004：914.