胡振國 萬會平 楊 文 彭彩然 董巧麗

（三峽大學仁和醫(yī)院康復科，宜昌443000）

靜脈血栓是四肢損傷及截癱患者常見和多發(fā)的并發(fā)癥。有資料顯示，截癱并深靜脈血栓形成發(fā)生率為12.5%～58%，肺栓塞的發(fā)生率約為5%～10%。所以，靜脈血栓的盡早發(fā)現(xiàn)和治療對脊髓損傷患者十分重要。本文主要討論脊髓損傷后靜脈血栓發(fā)生的處理。

1 資料與方法

1.1一般資料5例患者均為我院自2009年7月至2012年9月期間脊髓損傷后發(fā)生下肢靜脈血栓的病人。其中男4例，女1例；年齡33～58歲，平均年齡46.5歲。其中左下肢4例，右下肢1例；大腿部位血栓4例，小腿淺表靜脈1例。5例均為下肢部位 （大腿、小腿或足背）出現(xiàn)腫脹后行下肢血管彩超檢查而明確診斷。

1.2處理方法出現(xiàn)癥狀后 （包括明確診斷后）患肢立即制動并抬高，第一時間測量固定部位肢體周徑，肌注低分子肝素鈉5000U，1日1次，以及口服華法林2.5～5mg，每天1次，或合并復方阿司匹林兩種藥物口服（注意監(jiān)測凝血功能）。每日測量患肢周徑有無變化，治療5～7天后根據(jù)情況停用低分子肝素鈉，繼續(xù)口服華法林1種或合用阿司匹林2種，每3天查1次凝血功能，調(diào)整華法林用量，使凝血國際標準化比值控制在正常值（0.8～1.2）的1.5倍到2倍之間。

2 結(jié)果

所有病人用藥3天后肢體腫脹均有緩解，治療1到2周內(nèi)腫脹減輕比較明顯。用藥后每1～2周復查1次彩超，其中4人血栓消失，時間為2～5周，1人血栓發(fā)生附壁再通，時間為2周左右。之后患肢開始活動，行功能鍛煉，繼續(xù)口服華法林約3～6月，期間繼續(xù)檢測凝血指標1周1次，并根據(jù)凝血指標調(diào)整華法林用量，具體停藥時間根據(jù)病人活動量的變化而定。服藥期間及停藥后隨訪，5例患者均未再發(fā)生血栓，治療效果滿意。

3 討論

靜脈血栓的發(fā)生機理最早為1856年Virchow所提出，共3條，即：靜脈內(nèi)壁損傷、血流淤滯和血液高凝狀態(tài)［1］。從臨床觀察可以看出，脊髓損傷患者損傷平面以下失去交感神經(jīng)血管收縮作用和下肢肌泵作用，而且雙下肢發(fā)生失神經(jīng)性和廢用性肌萎縮，血管床減少，血管運動調(diào)節(jié)功能減弱，早期肌張力降低。加之受傷后因疾病需要或自主原因絕對臥床休息，均會使雙下肢血流流速減慢，血流瘀滯，血液濃縮，從而易于血栓形成。所以DVT患者的盡早發(fā)現(xiàn)與治療十分重要，甚至會關(guān)系到患者的生命安全。通常情況下，DVT的發(fā)生會出現(xiàn)一些臨床癥狀，典型的早期癥狀為患肢疼痛、腫脹，也有些患者的疼痛變?yōu)橄赂共考案构蓽现車?（脊髓損傷病人疼痛往往不明顯），患肢較健側(cè)肌肉發(fā)硬、皮膚緊張，活動后以上癥狀加重，部分患者可有發(fā)熱、心率加快等癥狀。靜脈血栓不僅影響患者肢體功能，影響康復訓練的正常進行，嚴重者血栓脫落阻塞較大動脈，造成肺栓塞而導致患者猝死，因此DVT的提前發(fā)現(xiàn)意義重大。目前運用彩超檢查手段對截癱患者的下肢靜脈進行必要篩查、定期復查十分必要。彩超診斷下肢靜脈血栓的敏感性為98.6%，特異性為90%，準確性為97.8%［2］。對于未出現(xiàn)癥狀的患者，彩超檢查可以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，有助于提高截癱患者康復治療的療效。在治療過程中，需注意急性期一般宜完全臥床休息，抬高患肢使肢體高于心臟平面，避免患肢的大幅度活動。避免用力咳嗽、排便等因腹壓增高使靜脈內(nèi)壓力急劇升高導致血栓脫落造成肺栓塞［3］。禁用消腫藥物，以免脫水后血液粘稠加重血栓。目前對于血栓的治療，早期應(yīng)用肝素，低分子肝素鈣是目前臨床上用于預防和治療深靜脈血栓最常用的藥物，其藥理作用為在血栓形成的早期有更為有效的抗凝作用，與普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，生物利用度高，可達到90%以上，理論上能降低并發(fā)的出血危險性。它的優(yōu)點在于凝血時間不需監(jiān)測，可減少血小板減少等不良反應(yīng)；半衰期長，可減少藥物用量［4］。除此之外，中醫(yī)藥的運用在臨床血栓的預防和治療中也有很重要的作用［5］。對于一些栓體較大或者面積較廣的患者，可考慮安裝濾網(wǎng)，并終身服用抗凝藥物。

［1］汪鐘，鄭植荃.現(xiàn)代血栓病學［M］.北京：北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，1997：56－62.

［2］王春萍.脊髓損傷術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預防［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（17）：101－102.

［3］徐秀梅.截癱患者定期進行下肢靜脈彩超檢查的必要性分析［J］.北方藥學，2011，8（12）：83.

［4］羅娟，吳毅，胡永善.脊髓損傷后合并下肢深靜脈血栓形成的康復治療［J］.中國臨床康復，2003，7（20）：2864－2866.

［5］王晨霖，侯金永，王輝亮.截癱并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的診治［J］.中醫(yī)正骨，2001，13（12）：30.