李洪濤

（遼寧省阜新市第五人民醫(yī)院，阜新123002）

額顳部外傷在顱腦外科中占比例較高，過去手術(shù)治療顳肌下充分減壓，術(shù)后出現(xiàn)較多問題。近年來采用改良式手術(shù)方法治療額顳部重型顱腦損傷89例，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組89例，男57例，女32例；年齡18～58歲，平均年齡41歲。根據(jù)GCS評分3～8分；閉合性顱腦損傷56例，開放性顱腦損傷33例；打擊傷6例，車禍致傷75例，墜落傷8例。傷后雙側(cè)瞳孔散大者26例，一側(cè)瞳孔散大者35例。頭顱CT掃描檢查：一側(cè)額顳葉腦挫裂傷，硬膜下血腫伴腦內(nèi)出血者56例，硬膜外伴硬膜下血腫者15例，單純硬膜下血腫12例，腦內(nèi)出血伴硬膜外血腫6例。血腫呈36～86ml，腦內(nèi)線結(jié)構(gòu)均有移位。伴有下肢骨折8例，腹腔臟器損傷2例。

1.2方法采用改良Kelly問號形切口［1］，從前額發(fā)際沿正中線旁3cm，向后呈弧形在頂結(jié)節(jié)處轉(zhuǎn)向顳部達乳突肌上緣，從顳骨鱗部鉆孔開窗，前至顳窩及額骨隆突，后至乳突前方［2］，骨窗大小8cm×5cm［3］。經(jīng)沖洗后徹底止血，取顳肌筋膜，翻轉(zhuǎn)后分別與硬腦膜邊緣間斷縫合成形。顱內(nèi)壓高有明顯腦膨出者，采用去骨瓣減壓，3個月行顱骨缺損修補術(shù)。

2 結(jié)果

經(jīng)改良手術(shù)治療89例，存活76例，根據(jù)GCS標準：良好58例，中度殘廢12例，重度殘廢6例，死亡13例。死亡原因：廣泛性腦損傷合并腦干損傷9例，腹腔臟器破裂大出血、循環(huán)衰竭1例，并發(fā)應急性消化道出血、多器官功能衰竭2例，肺感染致呼吸衰竭1例。術(shù)后用鈦板行顱骨修補55例，術(shù)中見頭皮解剖層次清晰，修補硬腦膜愈合良好。

3 討論

額顳部重型顱腦損傷在臨床上比較常見，這類患者病情較重，常合并顱內(nèi)血腫，對中線結(jié)構(gòu)移位超過1cm，顱內(nèi)血腫＞30ml，無明確手術(shù)禁忌者，應急診開顱手術(shù)清除血腫。與過去顳肌下減壓術(shù)相比較，改良手術(shù)有如下優(yōu)點：①擴大了手術(shù)入路，術(shù)后不會發(fā)生因腦組織膨出而發(fā)生窗口嵌頓，達到徹底減壓的效果。②采用患側(cè)顳肌筋膜修補硬腦膜，通過腦脊液提供營養(yǎng)，容易成活。減少大腦表面與顳肌的粘連誘發(fā)癲癇，減少蛛網(wǎng)膜粘連交通性腦積水的發(fā)生。③硬膜腔的擴大，顱內(nèi)代償空間增大，有效緩解顱內(nèi)高壓。④先作顳骨鱗部小骨窗，放出血腫減壓，可避免因大骨瓣直接減壓導致腦組織移位，產(chǎn)生橋靜脈斷裂所致的遲發(fā)性血腫的發(fā)生，減少急性腦膨出的發(fā)生率。

額顳部重型顱腦損傷患者多為對沖傷，受損部位多，創(chuàng)傷范圍廣，手術(shù)難度高、時間長。要取得手術(shù)成功，必須把握好以下幾個問題：①術(shù)前準備好血源，術(shù)中細心止血，特別是咬除蝶骨嵴外側(cè)時，容易撕裂硬腦膜中動脈引發(fā)大出血。②減壓應充分，對于破碎腦組織及血腫應完全清除。去骨瓣減壓可造成顱內(nèi)遲發(fā)性血腫、腦室穿通畸形、腦積水等并發(fā)癥，故應嚴格掌握適應證。③骨窗下緣應達顱中窩底，并切除部分蝶骨嵴，直徑以10cm為宜，必要時切除額極或顳極內(nèi)減壓，這樣減壓充分徹底，并減輕側(cè)裂血管壓迫，且可避免腦組織嵌頓。④對于顱內(nèi)多發(fā)血腫，特別是雙側(cè)半球均有出血者，應先在占位效應明顯一側(cè)開顱血腫清除，減壓亦在此側(cè)，另一側(cè)鉆孔引流或骨窗清除血腫。⑤硬腦膜呈扇形剪開，保證其在顳肌下無張力。⑥遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是術(shù)中急性腦膨出的主要原因之一［4］。本組術(shù)中發(fā)生急性腦膨出5例，3例探查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，行血腫清除后，腦膨出消除。

預后相關(guān)因素分析：①GCS評分低者病死率高，本組GCS 3～4分者病死率80%。②原發(fā)傷愈重，雙瞳散大散大愈早，病死率愈高。③腦受壓時間長者病死率高。④硬膜下血腫，腦內(nèi)血腫病死率高。⑤年齡大者腦彈性差，腦血管硬化，常并發(fā)心、肺、腎疾病，病死率高。

現(xiàn)有的治療措施均不能改變原發(fā)性腦損傷，因此治療的重點在于早期手術(shù)，防治繼發(fā)性腦損害，防治并發(fā)癥，以降低病死率，提高生存質(zhì)量。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學［M］.北京：北京科學技術(shù)出版社，2000：39.

［2］黃民權(quán)，陳東.額顳大骨瓣開顱治療額顳部顱腦損傷［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，17：185－187.

［3］江荃蕘，朱誠.21例GCS分特重型顱腦傷病人救治經(jīng)驗［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，15：7－9.

［4］趙永春，畢東祥，趙雅度.硬腦膜外血腫術(shù)后發(fā)生腦水腫的可能性探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，5：294.