紀孝偉 吳春玲

（1 山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，濟南250001；2 山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院腎臟?。簝艋行模瑵?50013）

建國以來，高等中醫(yī)藥教育造就了大批高級中醫(yī)藥人才，然而，隨著全球化中醫(yī)藥熱的興起，中醫(yī)藥國際化、現(xiàn)代化對中醫(yī)藥人才提出了更高的要求［1］，具備豐富中醫(yī)藥知識的同時，還要掌握必需的現(xiàn)代醫(yī)學基礎知識和臨床診療技能［2］。因此，中醫(yī)藥院校加強臨床實踐教學是必然趨勢，也是培養(yǎng)21世紀高素質(zhì)中醫(yī)藥人才的基本要求［3］。臨床醫(yī)學正面臨著前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，教學改革勢在必行。本文結合多年的教學體會，從以下幾個方面對高等中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學教學改革進行了初步探討與實踐。

1 重視教材建設

1.1 教材建設中存在的問題 ①教材采取 “規(guī)劃”或“統(tǒng)編”的形式組織發(fā)行、編寫和指定使用，缺乏競爭。②教材從第1版到最新版，其內(nèi)容和體例非常接近，只是篇幅上有所差異。③教材版本更新滯后。1.2 教材建設應遵循的科學規(guī)律 ①充分體現(xiàn) “三基”屬性［4］?？紤]學生畢業(yè)后臨床工作崗位的實際需要，為學生提供必須和夠用的西醫(yī)基礎知識與技能，做到優(yōu)化結構，層次分明，突出重點，便利教學［5］。②教材建設不必拘泥于 “規(guī)劃”或 “統(tǒng)編”教材。各學校或幾所學校聯(lián)合編寫個性各異、特點鮮明、針對不同培養(yǎng)目標、不同對象的多種教材。③教材必須及時更新，吸收當代醫(yī)學科學技術的最新成果。④教材建設的指導思想應當從以教師為主轉變?yōu)橐詫W生為主。⑤教材應包括教師用書、學生用書、習題集、案例集、教學參考書、CAI課件、音像制品、多媒體教案等。⑥編寫適合 “雙語教學”的西醫(yī)內(nèi)科學教材。

2 提高課堂教學效果

2.1 切實抓好中青年教師教學水平的提高 夯實專業(yè)基礎 中青年教師須先在教研室試講，同時，開展講課比賽、教案講稿評比、多媒體課件制作比賽、板書比賽等活動。中青年教師在反復試講、參加比賽過程中，不斷吸取經(jīng)驗、糾正缺點，在實踐中找到自信、找到自我，從而造就出既具有獨特教學風格又規(guī)范的教師隊伍［6］。

2.2 探索新的教學模式 如采用PBL（Problem－Based Learning）與實際病歷相結合的教學法。每一系統(tǒng)疾病先講解總論，提出在臨床工作中搜集的實際病例，精心設計有針對性的問題，使學生可根據(jù)問題進行思考。余臣祖［7］等進行了案例式課堂教學方法的嘗試與探索，收到較好的教學效果。

2.3 充分利用現(xiàn)代化教學手段 采用多媒體技術，實現(xiàn)動態(tài)圖像、文字、聲音和圖片相結合的全方位互動教學方式［8］。如通過多媒體演示呼吸系統(tǒng)的功能與結構，音頻顯示胸膜摩擦音及干、濕啰音，視頻顯示肺的呼吸運動，動畫顯示肺心病的心電圖改變等，化抽象為具體，化靜為動，容易理解，課堂氣氛更加活躍，記憶牢固。

2.4 采用多種教學方法 如 “請病人講課”［9］，將恢復期或痊愈的病人請入課堂，講述自己患病的經(jīng)歷。“將病人請進課堂”的教學方法，為臨床醫(yī)學教育改革提供了一種新的思路，可以強化醫(yī)學生的實踐能力，提高臨床教學的質(zhì)量。

2.5 逐步實行雙語教學 通過雙語教學，可以激發(fā)師生學習英語的熱情。王紅陽等［10］研究發(fā)現(xiàn)應用雙語教學能顯著提高學生的語言表達能力、學習的積極性、聽課注意力和分析問題的能力，雙語教學組學生的測驗成績高于單語教學組。

3 增加學生實踐機會

3.1 運用標準化病人 Barrows于1968年首次報道了模擬病人 （Standardized Patient，SP）技術的運用［11］。這些“病人”能夠準確地模仿相應疾病的癥狀和體征，學生則充當 “準醫(yī)生”，根據(jù)這些假病人表現(xiàn)出來的癥狀和體征，經(jīng)過詳細的病史詢問，作出正確的診斷。學生可以在標準病人身上練習各種臨床技能及溝通技巧，多位學生可以 “重復利用”同一位標準病人來學習相同的技能。同時，標準病人對學生的表現(xiàn)給予意見回饋，這是真正病人無法做到的。

3.2 構建醫(yī)學模擬中心 （medical simulation centre）模擬中心能全方位模擬院前、急診室、病房之間的相互關系與作用，配置高端模擬醫(yī)學產(chǎn)品，為學生提供可靠、逼真而且可以反復使用的醫(yī)療模擬環(huán)境。學生可以通過生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)了解 “病人”的病理和生理機制，進行內(nèi)科急癥、心血管及急救等臨床技能的訓練，實施胸腔穿刺、腰椎穿刺和腹腔穿刺等有創(chuàng)性操作，并可進行反復操作，克服了標準化病人不能進行侵入性操作的弊端［12］。

3.3 臨床見習 采用分段式臨床集中見習［13］，加強對已學知識的融會貫通及靈活運用，每個階段制定出不同的教學要求，培養(yǎng)解決問題、發(fā)現(xiàn)問題的能力。

4 確保實習質(zhì)量

4.1 設立臨床教師成長中心 強化帶教教師的臨床技能操作培訓 成長中心主任由學系主任兼任 帶教教師的操作手法、體格檢查手法是否正確對實習醫(yī)生有非常重要的影響。同時，臨床醫(yī)生要做到人人參與和重視，在帶教過程中不斷完善和提高自身的臨床技能。

4.2 明確專業(yè)實習的重要性和目的 ①首先建立實習醫(yī)生管理體系。②強化基本操作技能的訓練。③采用提問式教學，臨床教師在查房時，對實習醫(yī)生進行提問式教學。④動手能力的訓練，熟練掌握胸腔穿刺術、腰椎穿刺術、腹腔穿刺術等基本操作。

4.3 嚴格的轉科考試制度 考試既是對教師教學質(zhì)量的檢驗，也是對實習醫(yī)生實習效果的檢查，好的考試方法對臨床教學起著促進作用。轉科考試分為臨床考核和筆試兩部分。臨床考核是實習醫(yī)生對在院典型病例進行體格檢查，筆試內(nèi)容是教學大綱要求的基本知識和病例分析，考試不合格者不得出科。通過考試，使實習醫(yī)生真正學到應該掌握的知識和技能，更好地督促他們學習［14］。

5 嚴把畢業(yè)臨床綜合考試關

畢業(yè)綜合考試包括臨床技能和理論兩大方面。理論考試采用多選題、問答題和病例分析題等形式。臨床技能考試主要包括：①臨床資料搜集。②對所獲資料綜合分析，提出診斷。③選擇和決定治療措施及組織實施的能力。④基本臨床操作?？刹捎娩浵窨荚?、計算機模擬考試、床邊考試、客觀結構臨床考試 （Objective Structured Clinical Examination，OSCE）。OSCE亦稱為多站式考試，OSCE的模式非常靈活，每個站都針對一種臨床技能。

加強命題科學化，組織實施規(guī)范化考試和考試分析制度化，實行教考分離，建立試題庫，充分發(fā)揮臨床考試的導向作用。改變重理論，輕實踐；重筆試，輕實踐考試；重知識，輕技能的現(xiàn)狀。

6 結語

高等中醫(yī)藥教育在21世紀面臨諸多挑戰(zhàn)與機遇，西醫(yī)內(nèi)科學教學改革為迎接挑戰(zhàn)，應抓住機遇，調(diào)整教學方法，充分利用先進的教學設施，使學生盡量 “早臨床、多臨床，早實踐、多實踐，反復臨床、反復實踐”［15］，培養(yǎng)適應醫(yī)學發(fā)展的中醫(yī)藥學人才，滿足人民群眾日益增長的提高健康水平的需求。

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