劉 軍,陳生弟

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200000)

近半個世紀(jì)以來,隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,教育水平也在逐步提高以適應(yīng)不斷變化的社會發(fā)展新形勢。醫(yī)學(xué)生的高等教育作為國家醫(yī)療實力的基石一直以來進(jìn)行著多種改革與嘗試。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式有其弊端和局限性,傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)使醫(yī)學(xué)生普遍缺乏將理論應(yīng)用于臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化能力,呈現(xiàn)理論與實踐脫節(jié)的現(xiàn)象。神經(jīng)病學(xué)是一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科,要求學(xué)生具有扎實的理論知識和高度的邏輯推斷能力,而僅以授課為主的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式很難滿足神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的要求。自國內(nèi)引入以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-Based Learning,PBL)以來,其在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用日趨成熟且得到了令人鼓舞的教學(xué)成果。

一、PBL教學(xué)的概念和基本要素

1.PBL的基本概念與歷史發(fā)展。

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-Based Learning,PBL)是以學(xué)生為中心,以小組討論為形式,圍繞具體臨床問題進(jìn)行討論,在輔導(dǎo)教師參與下,圍繞具體病例的病因和發(fā)病機(jī)制及診治等問題進(jìn)行討論和學(xué)習(xí),其核心思想是將問題作為學(xué)習(xí)和整合新知識的起點。PBL教學(xué)于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng),1983年Schmidt詳細(xì)論證了PBL教學(xué)方法的優(yōu)點,提倡在醫(yī)學(xué)教育中使用PBL作為傳統(tǒng)教學(xué)的補(bǔ)充,目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法。至1991年,美國70%的醫(yī)學(xué)院已不同程度地采用PBL教學(xué);90年代,歐洲部分醫(yī)學(xué)院也開始進(jìn)行PBL課程。在我國,最早是1986年由上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)引進(jìn)PBL教學(xué)模式;香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院也于1997年正式開始實行此教學(xué)法[1]。

PBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)教育模式有著很大的不同,可以說是對傳統(tǒng)模式的顛覆,但其產(chǎn)生是順應(yīng)時代發(fā)展的必然結(jié)果。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的改變,以實踐和證據(jù)為主導(dǎo)思想的循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine,EBM)應(yīng)運(yùn)而生,它以解決臨床問題為出發(fā)點,提出一整套發(fā)現(xiàn)問題、尋找并評價證據(jù)、綜合分析并正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法,使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化[2]。不難看出,循證醫(yī)學(xué)的思想貫穿了PBL教學(xué),而通過PBL教學(xué),學(xué)生也能對循證醫(yī)學(xué)有更深刻的理解,兩者相輔相成。

2.PBL是以“問題”為核心的高水平教學(xué)。

在PBL教學(xué)中,問題是一個至關(guān)重要的基本要素。一個好問題能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī),引導(dǎo)學(xué)生在多個知識領(lǐng)域中思考、探索,對學(xué)生的自學(xué)和后期的討論都有積極作用[3]。首先,問題應(yīng)該是真實的且能夠引出相關(guān)領(lǐng)域的知識點,與臨床情景具有高度的相似性。近年來,國內(nèi)外嘗試將真實患者引入PBL教學(xué),發(fā)現(xiàn)真實患者的加入更能引發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情,加強(qiáng)學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床實踐關(guān)聯(lián)性的理解[4]。其次,PBL的問題應(yīng)是結(jié)構(gòu)不良的、開放的,不能簡單套用原來的方法解決。這就要求學(xué)生在原有經(jīng)驗的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)變思路,運(yùn)用自己的判斷、分析、綜合來解決問題。

二、PBL教學(xué)較傳統(tǒng)教育模式顯示出明顯優(yōu)勢

1.以學(xué)生為中心,調(diào)動學(xué)生的主觀能動性。

傳統(tǒng)教學(xué)通常以教師授課為主,學(xué)生處于被動接受狀態(tài)。PBL教學(xué)模式主張以內(nèi)因為主,強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心;外因為輔,教師僅僅起到啟發(fā)和輔導(dǎo)作用。學(xué)生不再單一的從教師和課本中獲取知識,而是通過自己動手查閱資料、相互討論獲得和理解知識,學(xué)生的主觀能動性得到充分的發(fā)揮。PBL教學(xué)模式真正體現(xiàn)了“授之以魚,不如授之以漁”這個道理。值得我們高興的是,在一項問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)的學(xué)生表示厭倦傳統(tǒng)的教學(xué)模式,希望能夠通過各種實踐提高自己的綜合能力。

2.提高學(xué)生各方面的綜合能力。

在PBL教學(xué)過程中,學(xué)生不僅對理論知識有更好的掌握,還可以鍛煉學(xué)生各方面的能力。圍繞問題學(xué)生首先展開對信息的搜索,與此同時需要對信息進(jìn)行價值性判斷,哪些信息對解決問題是有用的。其次,在各種信息的引導(dǎo)下學(xué)生主動構(gòu)建出自己的一套理論體系,并不斷分析完善、不斷進(jìn)行反思,在與同伴的討論交流中達(dá)成統(tǒng)一共識。在這整個學(xué)習(xí)過程中,培養(yǎng)學(xué)生形成良好的自主學(xué)習(xí)、搜索信息、整合判斷、表達(dá)交流等能力,同時鼓勵學(xué)生樹立敢于向權(quán)威挑戰(zhàn)的精神。

3.啟發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新性思維。

21世紀(jì)是注重創(chuàng)新的時代,各國也都致力于培養(yǎng)創(chuàng)新性人才,而較為枯燥乏味的傳統(tǒng)式教學(xué)很難引發(fā)學(xué)生產(chǎn)生創(chuàng)新的火花。PBL教學(xué)迫使學(xué)生脫離死板的課本教學(xué)進(jìn)行獨立思考,從現(xiàn)象中提出問題,用證據(jù)解釋問題,打破傳統(tǒng)的照本宣讀、被動接受的學(xué)習(xí)模式?？梢哉fPBL教學(xué)更能激發(fā)學(xué)生的發(fā)散性、創(chuàng)新性思維,使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中形成新的想法、新的發(fā)現(xiàn)。

4.提高教師對相關(guān)學(xué)科間的理解與聯(lián)系。

PBL作為一種開放式教學(xué)模式,對教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧都有很高的要求。教師要在課前充分備課,根據(jù)本學(xué)科以及該學(xué)科與其他學(xué)科的聯(lián)系特點選取恰當(dāng)?shù)陌咐?這就要求教師不僅對本學(xué)科的知識熟練掌握,還要對其他相關(guān)的學(xué)科知識能夠靈活運(yùn)用。在教學(xué)過程中,教師能夠恰如其分的引導(dǎo)學(xué)生思考、調(diào)動學(xué)生的積極性、組織學(xué)生進(jìn)行分析和討論并做好總結(jié)工作。同時,教師也能在學(xué)生的討論中得到啟示,引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的同時也提升了自身的教學(xué)素養(yǎng),做到“教學(xué)相長”。

三、PBL在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的具體實施與應(yīng)用

1.PBL教學(xué)思路的設(shè)計。

PBL教學(xué)過程包括:(1)教師課前提出問題:教師結(jié)合本學(xué)科以及相關(guān)學(xué)科知識點,查閱相關(guān)教材和資料,選取案例并提出問題,問題應(yīng)該是結(jié)構(gòu)不良的、真實的、開放的。教師在課前將案例和問題發(fā)給學(xué)生,要求學(xué)生做好相關(guān)的預(yù)習(xí)、準(zhǔn)備工作。(2)學(xué)生查找資料:學(xué)生拿到病例后,圍繞問題進(jìn)行資料的搜索,可以通過查找相關(guān)教材、文獻(xiàn)以及發(fā)表的科研文章,整合搜集到資料后形成自己的推斷和結(jié)論。(3)分組討論:學(xué)生按小組進(jìn)行討論,每個組員根據(jù)自己查找的資料對提出的問題各抒己見,并由組長組織進(jìn)行問題的總結(jié),得出統(tǒng)一結(jié)論。(4)教師總結(jié):課堂上,各組組長闡述各方觀點和結(jié)論,不足之處可由其他組員和教師進(jìn)行補(bǔ)充。最后教師對本課重點以及學(xué)生回答模糊不清的問題進(jìn)行總結(jié)。

2.PBL在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的具體案例應(yīng)用。

我校近幾年在神經(jīng)病學(xué)日常教程中穿插進(jìn)行PBL教學(xué)法,我們以神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)療活動中的具體疾病作為神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的典型病例,針對具體的疾病,從其臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后等各個方面提出具體的問題,激發(fā)學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)的動力。我們的PBL教學(xué)模式以具體臨床問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體進(jìn)行小組討論,學(xué)生圍繞具體病例病因和發(fā)病機(jī)制及診治等問題查閱相關(guān)神經(jīng)病學(xué)著作和文獻(xiàn)。如針對某一神經(jīng)遺傳性疾病,我們將它與神經(jīng)生物學(xué)的相關(guān)技術(shù)相互結(jié)合,使學(xué)生對各種細(xì)胞培養(yǎng)、免疫電鏡、轉(zhuǎn)基因等各種技術(shù)與臨床的結(jié)合有一個感性的認(rèn)識。

舉例來說,我們運(yùn)用PBL教學(xué)學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)常見的變性疾病——帕金森病(Parkinson's disease,PD)。面對一種疾病,學(xué)生首先想要了解的就是該種疾病的臨床表現(xiàn)是什么,通過播放患者的錄像或?qū)φ鎸嵒颊叩纳窠?jīng)系統(tǒng)體格檢查,學(xué)生能夠?qū)ε两鹕〉牡湫团R床表現(xiàn)得到感性認(rèn)識即靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩和步態(tài)障礙;進(jìn)一步的學(xué)習(xí)后,學(xué)生了解到帕金森病的發(fā)病機(jī)制主要是多巴胺能神經(jīng)元變性消失導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的匱乏;而其進(jìn)一步的治療則是補(bǔ)充多巴胺的前體物質(zhì)——左旋多巴。此時,指導(dǎo)者可以以此“拋磚引玉”引發(fā)學(xué)生思考,左旋多巴的藥理學(xué)特性是怎樣的?在PD治療過程中左旋多巴是否會引起副作用或并發(fā)癥?如果有,患者的臨床表現(xiàn)是什么?最后,如何用藥能夠避免或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)?帶著這些問題,學(xué)生課后通過翻閱相關(guān)書籍或上網(wǎng)查閱資料在每個小組內(nèi)進(jìn)行討論和分析,學(xué)生可以將自己的發(fā)現(xiàn)與組員共享,再由組長進(jìn)行總結(jié)得出結(jié)論。如相關(guān)文獻(xiàn)所述,我們發(fā)現(xiàn)左旋多巴半衰期平均為1.5小時,其藥效隨著病程進(jìn)展會逐漸縮短且血藥濃度容易出現(xiàn)波動。基于這些藥理學(xué)特性,PD患者在治療過程中會出現(xiàn)相關(guān)的運(yùn)動并發(fā)癥包括癥狀波動(Motor fluctuations)和異動癥(Abnormal involuntary movements,AIMs)。而解決上述問題的關(guān)鍵在于提供一個持續(xù)性的多巴胺能刺激,從而達(dá)到血藥濃度的穩(wěn)態(tài),避免出現(xiàn)過度的峰谷效應(yīng)以及治療窗的過度狹窄等。目前國內(nèi)外針對持續(xù)性多巴胺能刺激的主要進(jìn)展包括:(1)添加兒茶酚胺-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑(COMT抑制劑);(2)靜脈或腸道左旋多巴滴注;(3)經(jīng)皮多巴胺受體給藥;(4)口腔黏膜下單胺氧化酶B型抑制劑(MAO-B抑制劑)給藥等。通過這樣的學(xué)習(xí)過程,學(xué)生對于帕金森病的了解和掌握不僅僅停留于其臨床表現(xiàn)和治療方法,還從相關(guān)問題中探索到藥理學(xué)相關(guān)知識以及神經(jīng)突觸和神經(jīng)遞質(zhì)的相關(guān)知識。

四、PBL教學(xué)在我國醫(yī)學(xué)教育中面臨的困境與出路

1.教學(xué)條件和師資不足。

PBL教學(xué)模式要求分小組進(jìn)行討論,國外一般為6-7人一組,每組配備一位帶教老師,與傳統(tǒng)教學(xué)相比,其教師需求量將大大提高。另一方面,PBL教學(xué)對教師的素質(zhì)和能力要求也較高。在學(xué)習(xí)過程中,教師同時充當(dāng)了資源提供者、促進(jìn)者和評價者多種角色,要隨時掌握小組的學(xué)習(xí)進(jìn)度并鼓勵他們積極思考、發(fā)散思維和相互協(xié)作。特別在活動后期,教師要適時“隱退”,使學(xué)生能夠充分的深入探索并獨立解決問題。PBL教學(xué)的試行和推廣還需要相關(guān)的教學(xué)設(shè)施如具一定藏書量的圖書館、必要的實驗設(shè)備、多媒體教學(xué)儀器以及足夠的教學(xué)資源。而國內(nèi)大多數(shù)學(xué)校的學(xué)習(xí)資料僅局限于課堂中現(xiàn)有的資料,來源面狹窄且資料內(nèi)容的數(shù)量與質(zhì)量也相當(dāng)有限。這些客觀原因造成PBL教學(xué)無法在中國大規(guī)模的推廣。

2.傳統(tǒng)教學(xué)觀念的束縛。

目前,我國從小學(xué)至高中的教育方式仍為傳統(tǒng)的授課教學(xué)模式,學(xué)生和教師都已長期習(xí)慣于“我講你聽,我寫你看”的形式,“倒灌式”的傳統(tǒng)教學(xué)模式在中國已根深蒂固。醫(yī)學(xué)知識博大精深,醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)療教材幾經(jīng)修訂已形成一個龐大的知識體系與結(jié)構(gòu)。在資源上,要摒棄這樣涵蓋了大量內(nèi)容的教材對醫(yī)學(xué)教學(xué)確實有些措手不及;在觀念上,這種教學(xué)模式的突然轉(zhuǎn)變也并不是一蹴而就的。系統(tǒng)性的教學(xué)資源和高水平的教學(xué)安排是保證PBL順利開展的前提[5]。PBL作為一條改革思路在國外教學(xué)改革中已經(jīng)卓有成效,我們不妨多吸取國外的經(jīng)驗并結(jié)合我國醫(yī)學(xué)教學(xué)特點,在傳統(tǒng)教學(xué)中穿插PBL教學(xué)模式,不斷完善PBL教學(xué)秩序,同時讓醫(yī)學(xué)生切身體會PBL與傳統(tǒng)教學(xué)的不同,相信會在學(xué)生和教師中逐漸形成一套切實可行的教學(xué)思路。

PBL教學(xué)在國內(nèi)醫(yī)學(xué)高等教育改革中已漸漸形成雛形,但也面臨著很多的問題與困難。PBL教學(xué)模式與醫(yī)學(xué)臨床實踐具有高度相似性,能使醫(yī)學(xué)生在掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的同時更快的適應(yīng)臨床環(huán)境,靈活運(yùn)用知識點解決實際問題,鍛煉學(xué)生各方面的綜合能力。雖然PBL教學(xué)在國內(nèi)還并不十分成熟,相信在今后不斷的嘗試與摸索中能為我國醫(yī)學(xué)高等教育開辟出一條新的道路。

[1]Chan LC,Beh PS,Yip AL.Young Chinese medical students adapt well to problem-based learning[J].Med Teach,2011,33(6):506.

[2]吳庫生,李 克.PBL教學(xué)法中的循證思維及醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育[J].醫(yī)學(xué)與社會,2006,19(6):51-52.

[3]Vaya J,Szuchman A,Tavori H,Aluf Y.Reflection on studies on the learning process in problem-based learning[J].Chem Phys Lipids,2011 Sep,164(6):438-42.

[4]Takkunen M,Turpeinen H,Viisanen H,et al.Introduction of real patients into problem-based learning in preclinical first-year anatomy curriculum[J].Med Teach,2011,33(10):854-6.

[5]Barron C,Lambert V,Conlon J,etal.“The Childs,World:Acreative and visual trigger to stimulate student enquiry in a problem based learning model[J].Nurse Educ Today,2008 Nov,28,8(7):962-969.