陳麗萍,付先虎,汪期明

(寧波市婦女兒童醫(yī)院,浙江 寧波 315000)

子宮肌瘤是女性生殖道常見良性腫瘤,而宮頸肌瘤則較少見,因腫瘤生長部位特殊,手術(shù)難度大,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多,多年來一直以開腹手術(shù)為主[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,本院開始嘗試行腹腔鏡下行宮頸肌瘤剔除術(shù),通過對5年來的42例腹腔鏡下官頸肌瘤剔除術(shù)患者進(jìn)行回顧分析,效果良好,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

一、資料與方法

1.臨床資料。隨機(jī)選取本院2006年1月-2011年12月收治的42例宮頸肌瘤的患者資料作為腹腔鏡組,并隨機(jī)選取同期在本院開腹行同類手術(shù)的40例作為對照(開腹組)。腹腔鏡組:平均年齡35.5±9.3歲(23-45歲),其中 13例未育,29例已生育,但有生育要求或保留子宮。就診時臨床表現(xiàn)有尿頻、便秘8例;月經(jīng)異常(過多、不規(guī)則)13例;無癥狀21例。宮頸肌瘤直徑平均為:(5.5±2.5)cm。臨床分型:后壁型26例,占61.9%;前壁型5例,占11.9%;側(cè)壁型11例,占26.2%。開腹組:平均年齡36.5±9.8歲(21-48歲),其中14例未育,26例已生育,但有生育要求或保留子宮。就診時臨床表現(xiàn)有尿頻、便秘7例;月經(jīng)異常(過多、不規(guī)則)12例;無癥狀21例。宮頸肌瘤直徑平均(5.8±2.6)cm,臨床分型:后壁型 25例,占 62.5%;前壁型 5例,占 12.5%;側(cè)壁型 10例,占25.0%,上述差異無顯著性意義(P>0.05)。

2.手術(shù)方法。上述患者全部采用氣管插管全身麻醉,取膀胱截石頭低臀高位,常規(guī)氣腹穿刺,3個穿刺套管(TRUCK)分別置入臍下緣(穿刺套管直徑10mm)、左下腹(穿刺套管直徑10mm)、右下腹(穿刺套管直徑5mm),放置舉宮器。垂體后葉素6U,用10-15mL生理鹽水稀釋后,注射于子宮肌瘤周圍。根據(jù)肌瘤體積、位置選擇、切口大小及方向。后壁型、前壁型直接選擇斜縱行切口,用單級切開肌瘤包膜,深達(dá)瘤體。側(cè)壁型則根據(jù)位置,先打開闊韌帶前葉或后葉。用大抓鉗將瘤核提起,鈍性分離肌瘤包膜,到達(dá)基底部電凝后切斷,根據(jù)剝離創(chuàng)面選擇單或雙層縫合。雙層縫合時先縫合內(nèi)1/2肌層關(guān)閉瘤腔,再縫合外1/2漿肌層。瘤體均粉碎后取出,組織送病理檢查。檢查創(chuàng)面無出血后結(jié)束手術(shù)。開腹組行常規(guī)開腹手術(shù)剔除宮頸肌瘤。分別記錄肌瘤大小、平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量和術(shù)后平均住院時間。

二、結(jié) 果

腹腔鏡組:肌瘤直徑大小(5.5±2.5)cm,平均手術(shù)時間(65.3±35.1)分鐘,術(shù)中平均出血量(126.6±25.4)mL,術(shù)后平均住院時間(5.5±1.5)d,術(shù)后留置尿管24-48h,尿液清亮,拔管后均能自解小便;開腹組:肌瘤直徑大小(5.8±2.6)cm,平均手術(shù)時間(55.7±30.9)分,術(shù)中平均出血量(119.4±28.2)mL,術(shù)后平均住院時間(6.1±1.5)d,術(shù)后兩組均恢復(fù)良好,無輸尿管、膀胱、直腸等臟器損傷的并發(fā)癥。兩組在肌瘤大小、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間以及并發(fā)癥無顯著性差異(P>0.05)。

三、討 論

宮頸肌瘤來自子宮頸問質(zhì)內(nèi)肌組織或血管肌組織,按肌瘤在宮頸發(fā)生的部位可分為三種類型:前壁、后壁、側(cè)壁[2]。宮頸肌瘤其生長部位低,緊靠周圍血管、輸尿管及其他盆腔臟器,血供豐富,擾亂正常解剖,手術(shù)難度大,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多,以往多以開腹手術(shù)為主,近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展,腹腔鏡下宮頸肌瘤剔除術(shù)應(yīng)用于婦科成為可能[3]。本研究中就腹腔鏡組及開腹組在肌瘤大小、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間以及并發(fā)癥上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,提示兩組無顯著性差異。同時本研究對術(shù)中手術(shù)技巧和注意事項(xiàng)做如下分析:

首先,位于宮頸部位肌瘤,由于存在易改變宮頸及鄰近組織的解剖位置,因此術(shù)前診斷及評估是手術(shù)成敗的關(guān)鍵,本研究體會在術(shù)前行靜脈腎盂造影,必要時行鋇劑灌腸可顯示宮頸肌瘤對輸尿管,直腸的壓迫情況,術(shù)中進(jìn)入腹腔后,了解有無輸尿管移位,然后再選擇切口位置。注意側(cè)壁型,輸尿管可從瘤體上、下或內(nèi)側(cè)方通過,應(yīng)盡可能先游離暴露輸尿管,閉合瘤腔時要防止誤傷輸尿管。對于后壁型,肌瘤可壓向直腸,此時可利用舉宮器使子宮盡量貼近前腹壁,充分暴露肌瘤后再行剔除術(shù),以免術(shù)中發(fā)生意外。其次手術(shù)切口的選擇,切口選擇應(yīng)避免損傷鄰近臟器,利于鏡下操作為原則;對于側(cè)后方骶韌帶外側(cè)的肌瘤,應(yīng)盡可能先游離輸尿管,再選擇合適的切口。最后術(shù)中瘤體周圍注射稀釋的垂體后葉素,快速剔除肌瘤及縫合創(chuàng)面,可盡量減少出血,肌瘤基底部是血液供應(yīng)的主要來源,應(yīng)先電凝后緊貼瘤體切斷;對較大或較深的創(chuàng)面主張分層連續(xù)縫合,避免形成死腔;對于無生育要求患者,術(shù)中先電凝阻斷子宮動脈能有效減少出血。有生育要求患者,必要時可采用l0號活結(jié)方式暫時阻斷子宮動脈。以避免術(shù)中出血量過多[4]。

綜上所述,腹腔鏡宮頸肌瘤剔除術(shù)是安全有效的手術(shù)方法,而做好術(shù)前準(zhǔn)確評估和具備良好的手術(shù)技巧是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵。

[1]何善陽,姚書忠,張 彩,等.腹腔鏡宮頸肌瘤剔除術(shù)的臨床研究[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(11):1460-1463.

[2]商巧玲,賀延芳.宮頸肌瘤 28例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(2):221-222.

[3]王淑英.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)42例臨床分析[J].山東醫(yī)藥,2011,51(47):107.

[4]楊淑君.垂體后葉素在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].中國醫(yī)藥,2012,7(z1):59-60.