論中國精英醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀

嚴(yán) 麗 呂永曼 李樹生 寧 勇 黃 毅▲

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診內(nèi)科，湖北武漢 430000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北武漢 430000

現(xiàn)代高等教育逐漸邁入了大眾化階段，使得教育產(chǎn)業(yè)化的特性愈加凸顯。高等教育院校通過擴(kuò)大辦學(xué)規(guī)模以提高效益，這一趨勢也波及到了仍需保持精英化教育品質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)領(lǐng)域。

1 精英教育的概念

1973年，美國社會(huì)學(xué)家馬丁·特羅首先提出了所謂的“精英教育”。他在“高等教育發(fā)展階段理論”中明確指出，高等教育的發(fā)展有三個(gè)階段，分別是精英（大學(xué)在校人數(shù)占適齡人口15%以下）、大眾（15%～50%）和普及（50%以上）[1]。隨著教育理論和實(shí)踐的發(fā)展，現(xiàn)代精英教育所蘊(yùn)含的內(nèi)容更加豐富。首先，現(xiàn)代精英教育依舊強(qiáng)調(diào)其所占人口的比例，特指經(jīng)過精心挑選的少數(shù)人才能夠就讀的一種教育形式，這樣就與大眾化教育完全區(qū)別開來[2]。除了在受教育人數(shù)上嚴(yán)格控制以外，精英教育還具有以下的特點(diǎn)：①精英教育的對象必須經(jīng)過嚴(yán)格篩選。大眾化教育在選擇學(xué)生時(shí)考慮的是如何滿足更多公民接受高等教育的權(quán)利；而精英教育必須始終堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選拔人才，僅向一部分具有相當(dāng)能力和資格的人才開放，滿足特定行業(yè)專業(yè)教育的需要。②精英教學(xué)的理念傾向于研究高深的學(xué)問。精英教育專業(yè)性強(qiáng)，培訓(xùn)教學(xué)過程相對較長，對受教育對象的要求也相對較高。這與大眾化教育強(qiáng)調(diào)的“教育機(jī)會(huì)人人均等”存在很大的差異。③精英教育的目的是培養(yǎng)專業(yè)型、研究型、學(xué)術(shù)型的專門人才，使其在各個(gè)專門領(lǐng)域從事專業(yè)性強(qiáng)的工作。這與大眾化教育培養(yǎng)“高素質(zhì)公民”的目的是完全不同的。大眾化教育更傾向于“閑暇型”教育或“消費(fèi)型”教育。

綜上所述，可以把精英教育理解為具有某種特征和要求的、特殊的高等教育，這種特征和要求可以表述為：從適齡人口中精心挑選，在教育過程中精心培養(yǎng)，畢業(yè)時(shí)成為高質(zhì)量人才，并在此后的工作中發(fā)揮重要作用或?qū)ι鐣?huì)做出重大貢獻(xiàn)[3]。

目前的精英教育培養(yǎng)模式有兩種。一種為美國式——競爭流動(dòng)模式：將選擇的過程盡可能的推遲，所有人都可以參加公開競爭，最后僅產(chǎn)生少數(shù)精英。一種是英國式——庇護(hù)流動(dòng)模式：在學(xué)校期間實(shí)施早期淘汰機(jī)制，勝出者接受專門的精英教育。因此，只要符合了精英教育的某些特征與要求，包括醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)的眾多專業(yè)性強(qiáng)的教育都應(yīng)該納入精英教育的范疇。從這個(gè)意義上講，我國過去的高等教育都可以算作是精英教育。

2 在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域?qū)嵤┚⒔逃囊饬x

無論從社會(huì)對醫(yī)療行業(yè)的要求看，還是從醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)的規(guī)律看，醫(yī)學(xué)教育從本質(zhì)上講應(yīng)當(dāng)成為精英教育[3]。首先，醫(yī)學(xué)教育的屬性是精英教育。醫(yī)學(xué)教育本身的特點(diǎn)具有“專業(yè)性”和“精英性”。醫(yī)學(xué)具有極強(qiáng)的專業(yè)性，教育的成本大，培養(yǎng)周期長，社會(huì)的關(guān)注高，因此，從本身特性上就與其他類型的高等教育有明顯的區(qū)別[2]。其次，醫(yī)生的職業(yè)性質(zhì)和特點(diǎn)決定了醫(yī)學(xué)教育必須是精英教育。與其他行業(yè)不同的是，醫(yī)學(xué)是生命科學(xué)，“健康所系，性命相托”，因此，從事醫(yī)療工作的人員必須具備極高的素質(zhì)、專業(yè)理論水平和技能。社會(huì)和醫(yī)學(xué)在飛速發(fā)展，對醫(yī)療行業(yè)的要求越來越高，這也意味著醫(yī)學(xué)教育需要與時(shí)俱進(jìn)?！百|(zhì)量高于數(shù)量”、“質(zhì)量決定成敗”應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)的基本理念[3]。此外，發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)顯示，精英教育更適合醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，是世界醫(yī)學(xué)教育的主流。從19世紀(jì)開始，大部分著名醫(yī)學(xué)院校逐步改變以往的簡單向?qū)W生傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)的做法，開始有意識(shí)地打造精英人才。19世紀(jì)70年代，醫(yī)學(xué)院校相繼提高了招生標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行本科畢業(yè)后教育即醫(yī)學(xué)預(yù)科教育，要求進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的學(xué)生必須持有正式認(rèn)可的大學(xué)授予的文科或理科學(xué)位，同時(shí)通過嚴(yán)格的入學(xué)考試。目前，世界上大多數(shù)國家的醫(yī)學(xué)教育都建立了不同形式的醫(yī)學(xué)預(yù)科教育制度，要求學(xué)生通過為期2～4年的預(yù)科課程后才能正式進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，此舉大大提高了醫(yī)療工作者的素質(zhì)?？v觀醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的歷史，做出重大貢獻(xiàn)或在臨床為患者提供良好服務(wù)的醫(yī)學(xué)家和優(yōu)秀醫(yī)生們無一不是精英教育的受益者。

3 精英教育對中國現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育的重大意義

3.1 精英醫(yī)學(xué)教育更適合中國現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展

實(shí)施精英醫(yī)學(xué)教育是滿足現(xiàn)階段人民群眾醫(yī)療保健需求的有力保障。我國正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型期，在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和人口老齡化的進(jìn)程中，患者越來越多，疾病也越來越復(fù)雜，醫(yī)療的需求迅猛增長，群眾對健康水平和醫(yī)療質(zhì)量的要求日益增高。但是我國現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育體系對好醫(yī)生的有效供給量卻在逐年下降，供求矛盾突出，人民渴求有高素質(zhì)的醫(yī)生。

精英醫(yī)學(xué)教育可以有效改善現(xiàn)有的衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)，完成從要求數(shù)量到重視質(zhì)量的轉(zhuǎn)變。根據(jù)政府部門統(tǒng)計(jì)，中國并不缺少醫(yī)生，但是嚴(yán)重缺少好醫(yī)生。2001年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的數(shù)量趨于飽和，特別是醫(yī)生在每千人口中的數(shù)量已達(dá)到甚至超過世界衛(wèi)生組織關(guān)于“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”的要求。因此，我國醫(yī)學(xué)教育不宜再單純追求教學(xué)規(guī)模的擴(kuò)大，今后工作的重點(diǎn)應(yīng)放在“控制規(guī)模、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、深化改革和提高質(zhì)量”上來[4]。提示精英教育更適應(yīng)當(dāng)今中國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展。

3.2 中國醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀迫切需要精英教育概念的植入

近年來越來越多的醫(yī)學(xué)教育工作者意識(shí)到醫(yī)學(xué)教育必須采用精英教育模式。一項(xiàng)有關(guān)醫(yī)學(xué)生對當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育看法的調(diào)查顯示，86.8%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該是精英教育，但僅有4.4%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育達(dá)到了精英教育水平[5]?，F(xiàn)實(shí)的差距促使我們尋找深層次的原因：

3.2.1 盲目擴(kuò)大招生規(guī)模，造成生源質(zhì)量下降 據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年我國高等醫(yī)藥類專業(yè)的招生數(shù)達(dá)到了499 582人，在校生人數(shù)達(dá)到了1 788 175人，是2000年的3倍以上，每年增長速度超過10%[6]。這樣一來，“精心挑選優(yōu)質(zhì)生源”就成為一句空話。而歐美等發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)生人數(shù)雖然有一定的增幅，但畢業(yè)率在20多年間（1955～1983年）僅增長4.3%，其規(guī)模始終保持著精英教育的特色。美國現(xiàn)有醫(yī)學(xué)院127所，平均每所醫(yī)學(xué)院年招生量為130人，在校學(xué)生400～500人。澳大利亞共10所醫(yī)學(xué)院校，每年培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人數(shù)為1300人，平均0.72人/（年·萬人）。因此不得不承認(rèn)，中國的醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)淪為大眾化教育，完全不符合醫(yī)學(xué)教育本身的屬性。

3.2.2 醫(yī)學(xué)教育投入嚴(yán)重不足，影響教學(xué)質(zhì)量 醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)決定了醫(yī)學(xué)生的教育成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他專業(yè)?？稍谥袊c巨大的招生規(guī)模相比，醫(yī)學(xué)教育的投入嚴(yán)重不足。美國哈佛大學(xué)2001年學(xué)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為28 000美元/年，而這只占培養(yǎng)一名醫(yī)學(xué)生所需經(jīng)費(fèi)的12%。澳大利亞醫(yī)學(xué)院校收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年5870澳元。除了學(xué)費(fèi)以外，這些國家的醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)來源非常多樣化，如服務(wù)性收入、聯(lián)邦研究基金和政府撥款等[7]。我國醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)成本為1.5萬～1.8萬元人民幣/（人·年），與醫(yī)學(xué)教育發(fā)達(dá)國家相比差距較大。不僅如此，一些醫(yī)學(xué)院校大規(guī)模擴(kuò)招導(dǎo)致在校醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成本下降到 3000元/（人·年）， 師生比大于 1∶9，甚至超過 1∶16（國外一般都在 1∶2～1∶3 或者 2∶1）。如此一來，不但減少了醫(yī)學(xué)生的操作實(shí)踐機(jī)會(huì)，而且由于臨床實(shí)習(xí)的床位數(shù)難以保證，大大影響了臨床教學(xué)質(zhì)量[8]。

3.2.3 學(xué)制和人文課時(shí)不合理，不利于醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng) 國外的醫(yī)學(xué)教育大體分為兩種模式。一種為本科教育，學(xué)制6年左右，包括2年預(yù)科和4年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床學(xué)習(xí)；另一種為研究生教育，即在獲得學(xué)士學(xué)位后再進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，學(xué)制4年左右，包括2年基礎(chǔ)課程和2年臨床課程。而我國的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制則為3、5、6、7、8年不等，主體為3年制和5年制。國外的醫(yī)學(xué)課程基本上由自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和醫(yī)學(xué)三大部分組成，強(qiáng)調(diào)學(xué)科之間的相互滲透，其中，哲學(xué)、人文等課時(shí)占總學(xué)時(shí)的比例為10%～26%，英國、日本最低，德國最高。中國醫(yī)學(xué)教育的人文社會(huì)課程僅占總學(xué)時(shí)的4.0%～9.3%[9]。非精英教育的直接后果是中國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后人文素質(zhì)差，專業(yè)面窄，知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，缺少創(chuàng)造性思維，綜合素質(zhì)低，在與患者的溝通方式、技巧、同情心、保護(hù)患者知情權(quán)、隱私權(quán)方面存在嚴(yán)重的不足[7]。

3.2.4 對繼續(xù)教育缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，難以保證醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的持續(xù)性 科學(xué)技術(shù)的發(fā)展一日千里，在校教育早已不是教育的終點(diǎn)。重視醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的繼續(xù)教育是未來發(fā)展的方向。一個(gè)國家整體醫(yī)療水平的高低取決于是否有一個(gè)嚴(yán)格規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度[7]。因此，國外形成了以醫(yī)學(xué)院校教育為基礎(chǔ)，以畢業(yè)后教育為核心，并且通過繼續(xù)教育把教育培訓(xùn)同持續(xù)終身的職業(yè)生涯統(tǒng)一起來的完整的高等醫(yī)學(xué)教育體系。但因?yàn)榻逃w制以及教育經(jīng)費(fèi)的原因，中國的醫(yī)學(xué)院校教育常常就是臨床醫(yī)學(xué)的最終學(xué)位教育。同時(shí)，因?yàn)槲覈厴I(yè)后教育和繼續(xù)教育制度不健全，無法保證醫(yī)學(xué)人才的可持續(xù)性培養(yǎng)。

綜上所述，中國醫(yī)學(xué)教育的大眾化、國外醫(yī)學(xué)教育的精英化，是造成我國與醫(yī)學(xué)教育發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)成就巨大差異的關(guān)鍵原因之一。為了縮小差異，改變現(xiàn)狀，提高國際科技核心競爭力，必須還原醫(yī)學(xué)教育的精英面目，這是我國醫(yī)學(xué)教育未來發(fā)展的方向。值得慶幸的事，中國的一部分醫(yī)學(xué)教育改革者正在做有意義的嘗試。

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