應(yīng)用兩窗髂腹股溝入路治療髖臼骨折的效果觀察

白大峰 陳洪亮 霍明哲 許華亮 陳福壯 楊中鋒 鄭 強(qiáng)

遼寧省沈陽市第十一人民醫(yī)院骨二科，遼寧沈陽 110001

髂腹股溝入路的手術(shù)方法是由Letournel 率先開展的顯示髓臼前柱和髂骨體內(nèi)側(cè)面的入路[1]，國內(nèi)由孫俊英等[2]最先開展并廣泛用于治療髖臼前壁、前柱骨折和移位。 沈陽市第十一人民醫(yī)院于2006 年1 月～2012 年1 月對髖臼骨折患者采用改良后的兩窗髂腹股溝入路法進(jìn)行手術(shù)治療，獲得良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取采用髂腹股溝入路治療的髖臼骨折病例42 例，男35 例，女7 例；年齡42～68 歲，平均（58±2）歲。 其中因交通肇事受傷29 例，高處墜落傷11 例，重物砸傷2 例。 骨折類型分類：前壁骨折32 例，前柱骨折6 例，前柱+后半橫形骨折1 例，雙柱骨折3 例，其中前兩類骨折使用髂腹股溝入路，后兩類骨折使用髂腹股溝入路+后方入路（前后聯(lián)合入路）。 將42 例患者分為對照組（20 例）和改良組（22 例），其中對照組采用標(biāo)準(zhǔn)的三窗切開復(fù)位內(nèi)固定方法，改良組采用改良后的兩窗切開復(fù)位內(nèi)固定。 兩組患者的年齡、性別、骨折類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

標(biāo)準(zhǔn)的三窗切開復(fù)位內(nèi)固定方法： 均采用全身麻醉，取仰臥位。 皮膚切口在恥骨聯(lián)合上方兩橫指處始于腹中線，向外到達(dá)髂前上棘后沿髂嵴延伸，可延長至髂嵴最高處，沿髂嵴切開骨膜，骨膜下剝離腹肌和髂肌在髂嵴和髂骨內(nèi)板的起點(diǎn)，掀起肌肉顯露骶髂關(guān)節(jié)和骨盆口，用紗布填塞止血。 經(jīng)切口下半部可顯露腹外斜肌健膜、股直肌筋膜， 沿皮膚切口方向切開這些組織直至距腹股溝環(huán)1 cm處向外翻開腹外斜肌健膜打開腹股溝管， 顯露腹股溝韌帶，在切口內(nèi)側(cè)可見精索或圓韌帶，用橡皮條繞過精索或圓韌帶，以便牽引拉開。將腹股溝韌帶銳性切開留1～2 mm的韌帶附著于腹內(nèi)斜肌、 腹橫肌和腹橫筋膜的起點(diǎn)上，要小心避免損傷下面的神經(jīng)血管，股外側(cè)皮神經(jīng)緊貼腹股溝韌帶下方進(jìn)入股部[3]，在切口的中央下方有動靜脈血管，在血管內(nèi)側(cè)將聯(lián)合腱自恥骨上的起點(diǎn)處切斷，也需在恥骨上方切開一部分腹直肌腱，此時(shí)可進(jìn)入恥骨后間隙，如有出血用濕海綿壓迫止血。 此時(shí)，在切口中部的血管腔隙內(nèi)可顯露股動靜脈血管， 外側(cè)則在肌肉腔隙內(nèi)可見髂腰肌、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌鞘或髂恥筋膜將這兩個(gè)腔隙分開，銳性切開髂恥筋膜直至恥骨隆起，在此步驟之前先觸知髂外動脈的搏動以確保血管束不受損傷，用第二根膠皮條包繞髂腰肌、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)以利于拉開。 第三根膠皮條繞過動靜脈血管。 在牽開髂外血管前必須在血管后內(nèi)側(cè)方分辨出閉孔神經(jīng)和血管，要分辨出閉孔動脈分出處的變異是由腹壁下動脈下方分出還是閉孔動脈與髂外動脈另有交通支，形成通暢的吻合,撕裂之后很難止血，有“死亡之冠”之稱[4]，然而靜脈交通相當(dāng)普遍而動脈交通支則少見。 如果出現(xiàn)二者之一，則需將動脈或靜脈二者均用手術(shù)鉗結(jié)扎、切斷，以防止手術(shù)中拉斷血管而導(dǎo)致難以控制的出血。 骨膜下剝離顯露骨盆入口和恥骨上支、四邊形骨面，在坐骨大切跡附近放置牽開器時(shí)應(yīng)注意避免損傷臀上靜脈或骼內(nèi)動脈的分支，經(jīng)顯露好的3 個(gè)“窗口”前后移動將骨折固定復(fù)位，向外拉開髂腰肌和股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)，并向內(nèi)側(cè)拉開髂外血管，打開第二個(gè)“窗口”，經(jīng)此“窗口”可進(jìn)入骨盆，觀察到四邊形骨面以復(fù)位后柱骨折；向內(nèi)拉開髂腰肌和股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)，經(jīng)第一個(gè)“窗口”觀察整個(gè)髂骨內(nèi)窩、骶髂關(guān)節(jié)和骨盆入口；在此“窗口”操作時(shí)，應(yīng)經(jīng)常觸診檢查髂外動脈的情況，必要時(shí)向內(nèi)側(cè)拉開髂外血管以便進(jìn)入上恥骨支和恥骨聯(lián)合[5]。 如骨折類型為前柱+后半橫形骨折、雙柱骨折患者，采用全身麻醉，漂浮體位，選用前后聯(lián)合入路切口。

采用改良后的兩窗切開復(fù)位內(nèi)固定方法：改良后的兩窗髂腹股溝入路采用的麻醉方法和體位同對照組。 手術(shù)時(shí)只需暴露內(nèi)側(cè)及外側(cè)兩個(gè)“窗口”即可對髖臼進(jìn)行復(fù)位，安置鋼板時(shí)可緊貼恥骨表面建立內(nèi)外側(cè)窗的通道, 將解剖型鋼板沿骨面插入后按設(shè)計(jì)好的解剖位置用鏍釘固定可靠后，大部分骨折即可復(fù)位，若四邊行面骨折嚴(yán)重，可通過外側(cè)窗進(jìn)行鋼板或鏍釘固定。術(shù)中減少了對中間窗解剖結(jié)構(gòu)的損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及減少手術(shù)時(shí)間。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5 d， 引流液體量＜50 mL時(shí)拔除引流管，通常不超過3 d。手術(shù)后第2 天起進(jìn)行被動功能訓(xùn)練，直腿抬高練習(xí)，持續(xù)被動運(yùn)動器輔助屈髖屈膝鍛煉，8 周后開始扶雙拐下床部分負(fù)重， 逐漸增加負(fù)重量，4～6 個(gè)月基本完全負(fù)重練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，并常規(guī)進(jìn)行術(shù)后X 線片檢查。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)Matta 影像學(xué)評分[6]進(jìn)行療效判斷。 Matta 影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)： 骨折移位＜1 mm 為優(yōu)，1 mm≤良＜3 mm，3～5 mm為可，＞5 mm 為差。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用確切概率法。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組和改良組手術(shù)時(shí)間分別為（98.15±10.23）min 和（55.46±9.15）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 1.790，P ＜0.05）。 術(shù)中出血量分別為（520.4±54.0）mL 和（232.0±25.6）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 1.846，P ＜0.05）。據(jù)Matta 影像學(xué)評分[6]進(jìn)行療效判斷，對照組和改良組優(yōu)、良、可、差的病例數(shù)分別為17、2、1、0 例和16、4、2、0 例，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95% 比91%，P ＞0.05）。術(shù)后無切口感染發(fā)生，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎各1 例，均予止痛對癥治療，未進(jìn)行二期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3 討論

髖臼骨折多為高能量暴力性骨折，常見于車禍傷或墜跌傷。髖臼骨折的特點(diǎn)為移位明顯，髖臼極不穩(wěn)定。患者若得不到正確及時(shí)的治療，致殘率極高。 手術(shù)入路的選擇是治療髖臼骨折的關(guān)鍵，良好的骨折復(fù)位和固定決定治療效果的好壞，而良好的手術(shù)入路和顯露是骨折復(fù)位和固定的關(guān)鍵[7]。 髖臼骨折手術(shù)入路的選擇宜遵循以下幾點(diǎn)原則：首先充分顯露骨折部位，力求解剖學(xué)復(fù)位，利于操作固定，同時(shí)避免損傷血管和神經(jīng)，盡可能少的剝離附著于骨盆外側(cè)的臀肌。

自從Letournel 正式報(bào)道通過髂腹股溝入路治療髖臼骨折以來，該入路得到迅速普及到基層醫(yī)院，使髖臼骨折的治療效果得到極大的提高，各種改良方案層出不窮。 髖臼前方手術(shù)入路包括Smith-Petersen 入路、髂腹股溝入路、髂股入路、Stoppa 入路等[8]。 近年來國內(nèi)外學(xué)者提出了許多改良的手術(shù)切口，2002 年Kloen 等[3]提出改良的髂腹股溝入路是髂腹股溝下入路的雛形，此手術(shù)方式對低位前壁骨折和髖關(guān)節(jié)的暴露較以往的切口充分。2009 年Lefaivre 等[9]提出的改良髂腹股溝入路，為髂腹股溝入路+Smith-Peterson 的遠(yuǎn)端入路，可以經(jīng)前方切口直視切開關(guān)節(jié)囊，必要時(shí)還可以前脫位股骨頭， 但相對于Kloen 法手術(shù)創(chuàng)傷較大，髂嵴截骨范圍大，因此入路并無太多優(yōu)勢。 Seryed 等[10]于2010 年報(bào)道采用髂腹下入路對17 例T 形、Tile C1 型骨盆骨折、髖臼發(fā)育不良進(jìn)行治療，取得較滿意的效果，療效與Farid[11]報(bào)道的一致。 髖臼骨折的情況十分復(fù)雜，還沒有一種手術(shù)入路能夠合適的處理全部類型的骨折。 筆者體會標(biāo)準(zhǔn)的三窗髂腹股溝入路有以下缺點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間長，切口顯露相對繁瑣。 顯露過程中容易損傷閉孔動脈的恥骨支，并發(fā)癥較多。本資料中筆者采用改良后的兩窗切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼骨折，其具有創(chuàng)傷小、解剖相對簡單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，而臨床療效與標(biāo)準(zhǔn)的三窗髂腹股溝入路法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，筆者認(rèn)為對于采用髂腹股溝入路切口患者能爭取用兩窗復(fù)位的就不必開三窗， 其固定的可靠程度無差別，并能降低術(shù)中的操作難度及減少相關(guān)副損傷，減少術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥。 本資料由于手術(shù)例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步通過長期隨訪研究證實(shí)。

[1] Letournel E. The treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach [J]. Clin Orthop，1993，（292）：62-76.

[2] 孫俊英，洪天祿，唐天駟，等.影響髖臼骨折手術(shù)復(fù)位質(zhì)量的若干因素[J].中華創(chuàng)傷雜志，2002，18（2）：77-79.

[3] Kloen P，Siebenrock KA，Ganz R. Modification of the ilioinguinal approach [J]. Orthop Trauma，2002，16（8）：586-593.

[4] 張奉琪，潘進(jìn)社，張英澤，等.骨盆骨折血管損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，22（2）：117-118.

[5] 陳學(xué)袖，阮玉婷，李鑒軼，等.髖臼骨折的骼腹股溝入路[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2012，6（4）：598-599.

[6] Matta JM，Merritt PO. Displaced acetabular fractures [J]. Clinical Orthop，1980，151（6）：81.

[7] 秦曉東，李翔，呂天潤，等.髂腹股溝下入路在髖臼骨折治療中的初步應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，10（12）：936-939.

[8] Letournel E. The treatment of acetabular fracture through the ilioinguinal approach [J]. Clin Orthop Relat Res，1993，（292）：62-76.

[9] Lefaivre KA，Start AJ，Reinert CM. A modified anterior exposure to the acetabulum for treatment of difficult anterior actabular fractures[J].Orthop trauma，2009，23：370-378.

[10] Seryed Hosseinzadeh HR，Eajazi A，Hassas Y，et al. Modified ilioinguirnaI approach to the acetabulum and pelvis from beneath the inguinal ligament：a subinguinal approach [J]. Hip Int，2010，20：150-155.

[11] Farid YR. Subinguinal retroperitoneal approach for fractures of the aecetabulum：a modified ilioinguinall approach [J]. Orthop Trauma，2008，22：270-275.