改良腎鏡聯(lián)合前列腺電切鏡同期處理前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石(附28例報(bào)告)

景治安 劉彥軍 李紀(jì)華 毛長(zhǎng)青 胡和平

改良腎鏡聯(lián)合前列腺電切鏡同期處理前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石(附28例報(bào)告)

景治安 劉彥軍 李紀(jì)華 毛長(zhǎng)青 胡和平

目的探討腎鏡改良后聯(lián)合電切鏡鞘經(jīng)尿道同期治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的臨床療效。方法將腎鏡改良后與電切鏡結(jié)合，應(yīng)用氣壓彈道碎石或超聲碎石清石系統(tǒng)，同期處理前列腺增生和膀胱結(jié)石。結(jié)果治療28例大小不等的膀胱結(jié)石，均一期完成，治愈率100%，術(shù)中視野清晰，沒有因膀胱脹滿結(jié)石移位或反復(fù)放出膀胱內(nèi)液體而影響手術(shù)進(jìn)度。結(jié)論將標(biāo)準(zhǔn)腎鏡改良后結(jié)合前列腺電切鏡設(shè)備，同期處理前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石，方法簡(jiǎn)便，取材容易，低壓下操作安全可靠，手術(shù)時(shí)間縮短，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)一步減輕患者的創(chuàng)傷，是一種容易推廣的治療措施。

前列腺增生；膀胱結(jié)石

1 資料與方法

1.1臨床資料 28例患者，年齡62～89歲，平均73.7歲。按IPSS標(biāo)準(zhǔn)，輕度增生4例，中度增生9例，重度增生15例。入院后根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、直腸指診、超聲、KUB平片和(或)CT、核磁共振檢查診斷。常規(guī)行前列腺特異抗原(PSA)游離前列腺特異抗原(FPSA)，以排除前列腺癌。合并膀胱結(jié)石單發(fā)19例，多發(fā)9例，最大1例系膠管盤繞形成結(jié)石，直徑約4.5 cm，2例塑膠管和線頭異物結(jié)石，合并膀胱憩室6例，合并膀胱腫瘤1例，為移行細(xì)胞癌T1期。

1.2手術(shù)器械 腎鏡改良聯(lián)合氣化電切鏡：應(yīng)用杭州好克(Hawk)公司生產(chǎn)的外鞘為F25.5氣化電切鏡、Wolf公司生產(chǎn)的F24腎鏡、氣壓彈道碎石以及EMS-Ⅲ代超聲碎石清石系統(tǒng)。將5 ml注射器內(nèi)芯的密封塞去掉中間剪孔直徑2 mm，套入腎鏡，密封塞外徑與氣化電切外鞘的內(nèi)徑一致，將帶有密封塞的腎鏡置入到電切鏡外鞘后，形成經(jīng)腎鏡入路、氣化電切鏡外鞘出路的水流循環(huán)。

1.3手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，截石位經(jīng)尿道置入前列腺電切鏡外鞘后，先用25°電切鏡觀察膀胱內(nèi)病變，了解前列腺增生程度和膀胱內(nèi)結(jié)石的大小數(shù)目。有腫瘤者根據(jù)文獻(xiàn)[1]方法先行腫瘤電切治療并清除腫瘤組織。移除前列腺電切鏡操作內(nèi)鞘和手件，留置外鞘到膀胱內(nèi)，將帶有密封塞的腎鏡置入到電切鏡外鞘，膀胱內(nèi)液體通過外鞘引流孔接引流管流出體外，保持膀胱低壓下腎鏡視野清晰。將氣壓彈道碎石桿或超聲碎石桿經(jīng)腎鏡置入。利用彈道或超聲碎石能力將結(jié)石粉碎并清除。較小結(jié)石，膀胱完全在空虛狀態(tài)下結(jié)石位置固定進(jìn)行手術(shù)；對(duì)于較大結(jié)石，不斷調(diào)節(jié)出入水開關(guān)使膀胱交替處于充水和空虛狀態(tài)使結(jié)石移動(dòng)，膀胱異物結(jié)石先粉碎結(jié)石后再用腎鏡取石鉗將異物取出，結(jié)石清除后常規(guī)等離子電切增生的前列腺組織[2]。術(shù)后留置Foley三腔氣囊尿管沖洗膀胱,2～5 d拔出尿管。

2 結(jié)果

28例均一次手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間30～100 min，平均52 min；前列腺增生電切30～70 min；結(jié)石因大小不同時(shí)間從20到140 min，平均33.4 min。術(shù)中無大出血，無一例輸血，無膀胱穿孔，未出現(xiàn)前列腺電切綜合征等并發(fā)癥，術(shù)后住院3～5 d，平均6.6 d。22例患者隨訪2～18月，平均8.5月，無結(jié)石復(fù)發(fā)，IPSS降至0～14分，平均7.3分，殘余尿0～60 ml,平均22 ml, Qmax>16 ml。

3 討論

膀胱結(jié)石是前列腺增生癥較為常見的并發(fā)癥。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，膀胱結(jié)石的治療不論是操作設(shè)備還是碎石能源也都不斷有新的改變，到目前概括起來有三種，即開放手術(shù)、經(jīng)尿道內(nèi)腔鏡下碎石取石手術(shù)以及體外碎石后自行排石治療。目前主要的治療方法即為腔內(nèi)治療，多采用經(jīng)尿道方式，直視狀態(tài)下采用氣壓彈道碎石、超聲碎石、激光碎石等，同時(shí)處理前列腺增生[3，4]。

曾振華等[5]認(rèn)為前列腺體積>80 ml和膀胱結(jié)石直徑>3.0 cm 作為開放手術(shù)的指征。腔內(nèi)碎石取石只適應(yīng)于對(duì)單個(gè)、小的(直徑<2.0 cm)膀胱結(jié)石，而對(duì)于較大的膀胱結(jié)石腔內(nèi)手術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、易導(dǎo)致膀胱穿孔、大出血、取石不干凈、反復(fù)進(jìn)出尿道造成尿道黏膜的損傷等缺點(diǎn)。張朝賢等[6]也報(bào)道經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合小切口膀胱取石治療BPH并膀胱結(jié)石，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、夾取切除腺體時(shí)間長(zhǎng)、腺體切除不徹底以及留置膀胱引流管造成術(shù)后管理復(fù)雜化等缺點(diǎn)。為克服這些缺陷，作者總結(jié)2010年7月以來前列腺增生癥并膀胱結(jié)石28例的腔內(nèi)治療，體會(huì)到膀胱充盈狀態(tài)下結(jié)石受力后產(chǎn)生漂移，尋找結(jié)石的過程和結(jié)石體積過大是手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因。而結(jié)石固定在一個(gè)部位膀胱局部持續(xù)受損以及操作不當(dāng)能量直接作用于膀胱是膀胱穿孔甚至外滲的主要原因[7]。作者將腎鏡改良后結(jié)合氣化電切鏡一期治療前列腺增生癥和膀胱結(jié)石，避免了以上缺點(diǎn)：碎石過程中術(shù)者通過控制進(jìn)水閥和出水閥不斷充水放水，變換鏡體位置，既避免了同一處膀胱內(nèi)壁持續(xù)受損，也能將結(jié)石按需要固定在膀胱某一部位進(jìn)行碎石，擊碎小的結(jié)石隨清石系統(tǒng)清除，擊碎后較大的結(jié)石顆?？捎脹_洗器將其抽出，膀胱內(nèi)異物用腎鏡取石鉗夾出，膀胱內(nèi)結(jié)石碎石結(jié)束后，移除改良過的腎鏡，隨即將電切手柄置入到外鞘，常規(guī)等離子電切增生的前列腺組織。作者通過28例手術(shù)治療體會(huì)到該法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷?。槐救梭w會(huì)膀胱切開后鏡下視野反而不清，不但取不凈結(jié)石和腺體組織，同時(shí)盲目鉗夾極易損傷膀胱黏膜。直視下碎石視野清晰，對(duì)大的結(jié)石先用氣壓彈道擊碎結(jié)石，再結(jié)合超聲碎石清石系統(tǒng)當(dāng)即把結(jié)石清除體外，體表沒有傷口。②并發(fā)癥降低，膀胱損傷少；膀胱結(jié)石碎石時(shí)所產(chǎn)生的并發(fā)癥一是碎石器械對(duì)膀胱內(nèi)壁的直接損傷，如鈥激光、大力碎石鉗、體外震波碎石機(jī)等造成膀胱的穿孔尿外滲等；另一種是間接作用，即能量通過結(jié)石作用于膀胱，使膀胱局部受到持續(xù)沖擊引起黏膜損傷出血等。③手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間縮短；在膀胱腔內(nèi)手術(shù)，保持膀胱內(nèi)一定水量又不至于膀胱過度充盈，有時(shí)還需要膀胱完全空虛狀態(tài)下手術(shù)，既往的充水和放水過程是把操作器械移除后進(jìn)行的，這樣就增加了手術(shù)時(shí)間，改良后的手術(shù)操作，結(jié)石體積不受限制，從直徑1.0 cm到直徑4.5 cm結(jié)石不等，碎石清石工作同時(shí)進(jìn)行。大大縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后無膀胱造瘺管，既降低了護(hù)理工作量，減少了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也減少了術(shù)后傷口感染的機(jī)會(huì)。④操作簡(jiǎn)單，易于改良；應(yīng)用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，就地取材，方便易行。2例異物結(jié)石由塑料膠管盤繞形成，手術(shù)中先用氣壓彈道將結(jié)石擊碎，凝結(jié)在一起的膠管分離，大部分結(jié)石松散脫落，腎鏡取石鉗直接將異物取出，啟動(dòng)清石系統(tǒng)清除散落的結(jié)石。

[1] 楊寶龍,關(guān)維民,張勇建,等.經(jīng)尿道雙極等離子體汽化電切術(shù)治療淺表性膀胱腫瘤的療效觀察.臨床軍醫(yī)雜志,2011,39(3): 450-452.

[2] 柯昌興,楊德林,王劍松,等.經(jīng)尿道等離子順行電切與逆行剜除電切前列腺的安全性及療效比較.中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(9): 937-939.

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TreatmentofBenignProstaticHyperplasiaandBladderCalciliIntheSamePeriodusingimprovednephroscopicjointvaporizationresectoscope

JINGZhi-an,LIUYan-jun,LIJi-hua,etal.

DepartmentofUrology,thefirstPeople’sHospital,Henan450004,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of treatment of benign prostatic hyperplasia and bladder calcili using improved nephroscopic joint vaporization resectoscope outer sheath.MethodsTreatment of benign prostatic hyperplasia and bladder calcili in the same period Using expedient improved nephroscopic with existing medical equipment combined with resectoscope outer sheath and pneumatic ballistic lithotripsy or ultrasound lithotripsy.ResultsStones were removed from bladder on one session in 28 cases, cure rate was 100%,During the operation, the clear vision prevent negative impact of operation process,NO stones shifting and bladder distention.ConclusionOperation method of treatment of benign prostatic hyperplasia and bladder calculus using improved standard nephroscopic combined with resectoscope equipment has the adventages of manageable, easy to fetch materials, safe and reliable operation in the lower pressure, can greatly shorten the time of surgery, reduce risk of complications and further reduce invasion, is a kind of treatment worth applying widely.

Benign Prostatic Hyperplasia； Bladder Calcili

450004 河南省鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科

2010年7月至今，將標(biāo)準(zhǔn)腎鏡改良后結(jié)合前列腺氣化電切鏡外鞘，同期處理前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石28例，取得滿意效果。報(bào)告如下。