多層螺旋CT在外傷性肝、脾破裂診斷中的應用

劉洋 楊國志 陳雷

多層螺旋CT在外傷性肝、脾破裂診斷中的應用

劉洋 楊國志 陳雷

目的探討多層螺旋CT對外傷性肝脾破裂診斷。方法回顧性分析182例臨床懷疑外傷性肝、脾破裂患者CT征象。結(jié)果CT診斷單純脾破裂69例病例，66例證實。43例CT診斷單純肝破裂病例，41例經(jīng)臨床證實。9例腹部復合傷均正確診斷。 53例CT排除肝脾損傷病例，5例經(jīng)臨床證實為假陰性。多層螺旋CT診斷肝破裂陽性預測值：95.83 %(46/48)，陰性預測值： 98.51%(132/134)，敏感性：95.83 %(46/48)，特異性：98.51 %(132/134)。CT診斷脾破裂陽性預測值： 96%(72/75)，陰性預測值： 97.20%(104/107)，敏感性：96 %(72/75)，特異性： 97.20%(104/107)。結(jié)論多層螺旋CT對外傷性肝脾破裂診斷價值高，值得推廣。

CT;多層螺旋CT;肝破裂;脾破裂

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年6月至2012年6月共182例患者因上腹部閉合傷行多層螺旋CT腹部檢查。男性106例，女性76例，年齡7～87歲，平均40.8歲。

1.2掃描參數(shù) GE lightspeed16層螺旋CT掃描儀，電壓120～140 kV,電流280～330 mA。層厚5 mm，層間距5 mm。螺距1.375 ∶ 1。Fov25～40 cm。Simens128螺旋CT掃描儀，電壓120～140 kV,電流280～330 mA。層厚5 mm，層間距5 mm。螺距0.6 ∶ 1。Fov25～40 cm。

2 結(jié)果

CT診斷單純脾破裂69例病例，66例經(jīng)手術(shù)、腹部灌洗、穿刺及其他輔助檢查證實。43例CT診斷單純肝破裂病例，41例經(jīng)臨床證實。9例腹部復合傷均正確診斷：其中包括肝、脾同時破裂2例。2例脾破裂合并左腎挫裂傷，1例脾破裂合并胰尾挫裂傷,1例脾破裂合并小腸穿孔。肝破裂合并右腎挫裂傷2例，1例肝破裂合并腎臟及腎上腺血腫。均經(jīng)手術(shù)證實。53例CT排除肝脾損傷病例，5例經(jīng)臨床證實為假陰性(脾破裂3例及肝破裂2例)。多層螺旋CT診斷肝破裂陽性預測值：95.83 %(46/48)，陰性預測值： 98.51%(132/134)，敏感性：95.83 %(46/48)，特異性：98.51 %(132/134)。CT診斷脾破裂陽性預測值： 96%(72/75)，陰性預測值： 97.20%(104/107)，敏感性：96 %(72/75)，特異性： 97.20%(104/107)。

3 分析

脾臟由于解剖及本身原因，在腹部閉合傷中最易受累為脾臟破裂[1]，尤其左側(cè)季肋骨折時。本組75例脾破裂(含3例CT假陰性病例及復合傷病例)。CT表現(xiàn)為脾臟連續(xù)性中斷9例。脾內(nèi)不均勻性低密度灶21例(3例被誤認為呼吸偽影)。脾內(nèi)高低混雜密度灶24例。脾臟被膜下血腫21例：有53.33%(40/75)患者出現(xiàn)脾周圍及其他部位積血。

48例肝破裂CT表現(xiàn)肝臟被膜下積血14例，血腫位于肝臟肋面或臨近臟器交界面。表現(xiàn)為弧形高密度影，其中10例顯示臨近肝實質(zhì)表面淺表挫裂傷，CT表現(xiàn)為線狀或熊爪樣低密度灶，肝臟深部實質(zhì)密度未見異常。肝實質(zhì)內(nèi)不均勻性低混雜密度灶10例。CT表現(xiàn)肝實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)狀或片狀高密度灶24例位于肝實質(zhì)內(nèi)，代表肝實質(zhì)內(nèi)血腫，周圍散在高低混雜密度灶代表肝挫傷后水腫或小的點狀出血。

4例腎臟挫裂傷均有腎實質(zhì)外形增大，腎實質(zhì)出現(xiàn)高低混雜密度影。1例被膜下血腫表現(xiàn)為腎周弧形高密度影。1例腎上腺血腫表現(xiàn)為腎上腺外形飽滿，內(nèi)見片狀高密度出血灶，1例胰尾挫裂傷表現(xiàn)為連續(xù)性中斷，周圍見滲出積液。

回顧本組資料5例假陰性。3例肝挫裂傷初次檢查由于掃描時間距離發(fā)病時間短暫，沒有出現(xiàn)陽性發(fā)現(xiàn)。1例由于呼吸偽影影響，將脾臟實質(zhì)邊緣高密度出血灶當成呼吸運動偽影而漏診，1例脾臟小的出血灶由于觀察不仔細遺漏。

5例假陽性病例，3例誤將呼吸偽影及骨骼偽影當成肋緣下脾臟挫裂傷。1例由于胸膜腔大量凝血塊堆積于左側(cè)肋膈隱窩，當成脾臟破裂。1例結(jié)腸脾曲系膜血腫當成脾臟被膜下血腫。

CT掃描時能否充分配合屏氣掃描至關(guān)重要。呼吸運動產(chǎn)生偽影嚴重影響圖像質(zhì)量，可能掩蓋偽影內(nèi)的陽性病變。有些外傷患者難以充分屏氣，掃描范圍內(nèi)制動的肢體亦會產(chǎn)生偽影，因此掃描有時有偽影難免。時間短的損傷，CT掃描會出現(xiàn)假陽性；某些隱匿征象，不仔細觀察出現(xiàn)假陰性。因而，對于CT初次檢查排除檢查腹部肝、脾破裂的腹部閉合傷患者還需臨床進一步觀察，以發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型破裂。增強檢查、短期復查或者結(jié)合其他影像學檢查是必要的。不要將正常脾切跡或者臟器分葉當成破裂口或者臟器破裂。也不要將延伸到脾臟周圍的肝左葉當成脾破裂。

肝脾被膜為臟層腹膜，完整的被膜具有限制繼續(xù)出血作用，臟器挫裂傷出血后受被膜限制首先表現(xiàn)為被膜下血腫。如果被膜受損或積血超出被膜極限，血液流入臟器周圍而表現(xiàn)周圍血腫。形成CT所謂的哨兵出血征[2]。該征象是CT評價腹部創(chuàng)傷助手，有一定定性及定位價值。血腫的密度與出血速度及量呈正相關(guān)，與發(fā)病距掃描時間呈負相[3]。出血CT值30～80 hU,新鮮出血CT值較高，液化后CT值減低,但不會低于20 hU。因此可以與腹水相區(qū)別。CT對于出血量可以有一個初步估計。出血在200 ml以內(nèi)在灶周積存，200～500 ml會出現(xiàn)兩個或兩個以上部位積血。當出血大于500 ml時會出現(xiàn)盆腔積血[4]。本組21例脾臟被膜下血腫18例保守治療成功，全部兒童病例均保守治療。14例肝臟被膜下血腫病例，2例后續(xù)觀察出血增多手術(shù)治療。表明CT對于治療方案有一定指導意義。對于受傷后并發(fā)癥觀察及治療選擇亦有參考價值。

腹部增強CT檢查診斷意義更大。尤其對于早期挫裂傷，揭示小的挫裂傷有明顯優(yōu)勢。本組10例增強資料證實CT增強優(yōu)勢，與其他資料類似[5-9]。由于腹部閉合傷患者傷勢較重，增強檢察往往需要很長時間，增強檢查可能延誤患者搶救，而且對于血液循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定患者增強檢查危險性較大?；蚣痹\患者受經(jīng)濟條件限制不能夠增強檢查。本組絕大多數(shù)病例未行增強檢查，但仍然顯示良好的診斷效果，估計本組漏診及誤診病例如果增強檢查能夠減少漏診、誤診。

多層螺旋CT有明顯優(yōu)勢：掃描速度快，一次屏氣即可完成從胸廓入口到恥骨聯(lián)合全部掃描。即使需要進行頭頸部檢查患者總時間不過2 min。對于急需搶救治療患者特別有利。掃描范圍的其他臟器損傷均可發(fā)現(xiàn)等。容積重建成更薄圖像及多角度觀察，對于病變診斷非常有利。多層螺旋CT其不足之處：掃描輻射及較高費用可能限制其應用。需要逐漸克服。影像科醫(yī)生要辯證地對待CT征象優(yōu)勢及不足，積累經(jīng)驗，更好為患者服務，為臨床服務。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:404-405.

[2] Orwing D, Federle MP. Localized cotted blood as evidence of visceral trauma on CT: the sentinel clot sign.AJR AM J Roentgenol,1989,153(3):747-749.

[3] Roberts JL,Dalen K,Bosanko CM,et al.CT in abdominal and pelvic trauma.radiographics,1993,13(4):735-752.

[4] 武定平，閔鵬秋，何元彥,等.腹腔積液CT表現(xiàn)病理基礎(chǔ).中華放射學雜志，1996，1(30):13-14.

[5]Gay SB,Sistrom CL.Computed tomographic evaluation of blunt abdominal trauma.Radiol Clin North Am,1992,30(2):367-388.

[6] 周康榮.腹部CT.第1版.上海：上海醫(yī)科大學出版社,1993：290-291.

[7] 吳在德,吳肇漢.外科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:640-642.

[8] Velmahos GC,Toutouzas KG,Radin R,et al.Nonoperative treatment of blunt injury to solid abdominal organs:a prospective study.Arch Surg,2003,138(8):844-851.

[9] Albrecht RM, Schermer CR, Morris A. Nonoperative management of blunt splenic injuries: factors influencing success in age >55 years. Am Surg,2002,68(3)：227-230.

136000 四平市中心人民醫(yī)院醫(yī)學影像中心

外傷性肝、脾破裂嚴重危及患者生命安全，及時正確的診斷至關(guān)重要。四平市中心人民醫(yī)院應用多層螺旋CT診斷肝脾破裂取得良好效果。本文回顧性分析本院2006年6月至2012年6月應用16層及128層螺旋CT診斷腹部閉合后繼發(fā)肝脾破裂傷患者資料，探討其在肝脾破裂傷中的應用價值。