王友玲

急性胰腺炎（acute pancreatifis，AP）是胰酶在多因素作用下被激活出現(xiàn)的消化自身胰腺及周圍組織的化學(xué)性炎癥反應(yīng)，起病急驟，病情兇險，輕者僅表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐，重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatifis，SAP）患者可發(fā)生出血或胰腺壞死，常伴有其他重要臟器的損害，危急生命。文獻(xiàn)報道15%～20%的AP患者發(fā)展為SAP，且SAP的病死率高達(dá)20%[1]。筆者結(jié)合多年臨床護(hù)理工作經(jīng)驗，對本院消化內(nèi)科收治的部分AP患者系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)措施與患者預(yù)后進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來自本院消化內(nèi)科2012年收治的接受保守治療的AP患者45例?；颊咧髟V均突然發(fā)病，入院存在不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹、上腹部壓痛、反跳痛等癥狀，疼痛多為陣發(fā)性加劇，性質(zhì)表現(xiàn)為鈍痛、銳痛、絞痛或鉆痛，向腰背部放射，白細(xì)胞計數(shù)與血、尿淀粉酶明顯增高，B超檢查顯示胰腺增大，腹腔積液，所有患者均按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺組制定的急性胰腺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[2]，診斷為酗酒及食源性患者18例，膽道源性患者12例，不明原因者2例。患者APACHE II評分7～12分，45例患者中入院伴發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）9例，急性腎功能不全5例，合并多器官功能障礙綜合征 （MODS）者4例。

1.2 治療方法 45例患者入院后均采取綜合性保守治療，包括禁食、解痙鎮(zhèn)痛、持續(xù)胃腸減壓，維持水與電解質(zhì)平衡、對癥營養(yǎng)支持、持續(xù)靜脈滴注生長抑素施他寧、預(yù)防性使用抗生素、應(yīng)用地塞米松等降低全身炎性反應(yīng)。保守治療期間給予系統(tǒng)化護(hù)理，常規(guī)多功能監(jiān)護(hù)。

1.3 系統(tǒng)化護(hù)理措施

1.3.1 健康教育與心理護(hù)理 AP患者尤其是SAP患者病情嚴(yán)重，自理能力下降，多數(shù)會出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼情緒，很容易引發(fā)心理障礙，導(dǎo)致機(jī)體調(diào)節(jié)功能減弱和抵抗力下降，不能積極配合治療[3]。為此，護(hù)理人員要及時發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的心理問題，給予主動關(guān)懷，實施健康教育與心理護(hù)理。對腹痛、腹脹等癥狀，除按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛外，要耐心向患者解釋引起以上癥狀的病因；對留置胃管實施胃腸減壓與留置鼻腸管進(jìn)行腸營養(yǎng)而感到疼痛、焦慮的患者，要告知患者此項操作的必要性，消除患者疑慮；對AP危險因素進(jìn)行宣教，告知患者重視膽道疾病的防治及合理飲食的重要性。此外，心理護(hù)理過程中要告知疾病的良好預(yù)后，采用暗示療法[4]，列舉成功治愈病例，分散AP患者注意力，減輕疼痛，同時幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病走向康復(fù)的信心；進(jìn)行各種治療與護(hù)理操作前，認(rèn)真解釋操作過程與配合要領(lǐng)，鼓勵患者堅持配合治療，取得患者的信任，為序貫治療打下基礎(chǔ)。

1.3.2 生命體征監(jiān)護(hù)與病情觀察 AP患者治療過程中密切觀察患者病情，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，防止低血容量性休克或中毒性休克的發(fā)生，并持續(xù)給予心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測并血氣分析。責(zé)任護(hù)士須嚴(yán)密觀察患者疼痛的部位與性質(zhì)，疼痛劇烈時協(xié)助患者取屈膝側(cè)臥位以減輕疼痛，必要時按醫(yī)囑肌肉注射度冷丁止痛[5]；準(zhǔn)確記錄24 h出入量與呼吸性狀，AP患者血管通透性增加，容易出現(xiàn)血容量不足及酸堿平衡失調(diào)[6]，入院初每日補(bǔ)液2500～3000 ml以上，常規(guī)補(bǔ)鉀4～6 g， 期間需嚴(yán)密監(jiān)測水和電解質(zhì)（尤其是鉀、鈣離子）酸堿平衡狀況；胃腸減壓過程中要嚴(yán)格記錄引流液的量、顏色、性狀，若引出血液，須及時報告醫(yī)生處理。本組患者有9例引出血性液體，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑加強(qiáng)抑酸治療出血量減輕，避免了消化道大出血的發(fā)生；密切觀察患者意識狀況與瞳孔變化情況，注意有無煩躁不安、情感異常及反應(yīng)遲鈍等，警惕胰性腦病發(fā)生。觀察有無DIC及消化道出血情況，有無皮膚黃染及肝功能損害情況，以便及時報告醫(yī)生。密切監(jiān)測患者體溫波動，體溫超過39 ℃時要給予物理降溫并遵醫(yī)囑給予抗感染治療和退熱藥[7]，若體溫不升、血壓下降、心率增快則應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，預(yù)防循環(huán)衰竭；如SpO2低于90%則存在出現(xiàn)低氧血癥的風(fēng)險[8]，應(yīng)及早給予持續(xù)中、低流量氧氣吸入，必要時用面罩高流量吸氧，配合血氣分析結(jié)果判定氧療效果，如效果不理想則應(yīng)果斷進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。

1.3.3 圍導(dǎo)管護(hù)理 AP患者治療過程中留置多種管道，如胃管、鼻導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管及CVP管等。在護(hù)理干預(yù)過程中，各種管道必須妥善固定，注明其位置和長度以便觀察有無脫出或移位；加強(qiáng)侵入性管道尤其是CVP管局部皮膚的護(hù)理，插管過程中嚴(yán)格無菌操作技術(shù)并及時更換敷料，保持創(chuàng)口潔凈，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生[9]。靜脈輸液盡可能使用中心靜脈導(dǎo)管（PICC），連接三通可同時輸入多組液體，避免反復(fù)穿刺帶來的不適，PICC留置后要加強(qiáng)對大靜脈管路的維護(hù)，防止堵塞、脫出，穿刺處按要求更換敷料。胃管內(nèi)注入藥物后需夾管0.5～1 h，胃腸減壓吸引管要保持通暢，發(fā)現(xiàn)阻塞可用生理鹽水沖洗，確保通暢和吸引的有效性。留置鼻腸管進(jìn)行腸營養(yǎng)患者，需妥善固定鼻腸管，防止滑脫移位，盤繞扭曲；鼻腸管體外管道每天需更換一次，護(hù)士在輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液時，需用溫開水10～20 ml沖洗體內(nèi)導(dǎo)管；行人工呼吸機(jī)輔助通氣的患者，每2小時予沐舒坦與糜蛋白酶霧化吸入濕化氣道，便于分泌物的排出，保持呼吸道的通暢；同時需做好吸痰處理，吸痰管操作行左右旋轉(zhuǎn)式操作，每次吸痰時間以15 s為宜，最大可能地避免肺部感染的發(fā)生。

1.3.4 飲食護(hù)理與營養(yǎng)支持 AP患者入院初期，護(hù)士要反復(fù)向患者及家屬說明禁食的重要性。禁食期間對AP尤其是SAP患者行全腸外營養(yǎng)（TPN），休息胰腺，腸外營養(yǎng)液由葡萄糖注射液、脂肪乳和多種維生素、電解質(zhì)組成，經(jīng)外周靜脈置管（PICC）方式24 h勻速滴注，并適量補(bǔ)充血漿及人體白蛋白，輸液完畢用肝素鹽水封管，嚴(yán)防導(dǎo)管敗血癥；TPN 1周后，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），EN用百普素稀釋后經(jīng)鼻腸管，勻速滴入，觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，EN約5～7 d后，復(fù)查血尿淀粉酶，待血尿淀粉酶正常、胃腸功能基本恢復(fù)后，拔出鼻腸管，逐步給予低糖低脂流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食原則上給予無脂肪、低蛋白、高糖、高維生素飲食。

1.3.5 并發(fā)癥預(yù)防與基礎(chǔ)護(hù)理 AP屬無菌性炎癥，但可繼發(fā)細(xì)菌感染，文獻(xiàn)報道約80%的SAP患者死亡是因胰腺壞死組織繼發(fā)感染或與感染有關(guān)的器官衰竭[10]，如呼吸窘迫綜合征（ARDS）、消化道出血、急性腎功能衰竭、循環(huán)功能衰竭、胰性腦病等?；颊呷舫霈F(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、SpO2下降等要考慮ARDS發(fā)生的可能[11]，及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素，加大氧流量至5～6 L/min，防止肺泡損傷變性，必要時配合醫(yī)生行氣管切開或氣管插管。若患者出現(xiàn)皮膚黃染癥狀伴肝功損害，要考慮消化道出血與DIC情況[12]，注意預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生。對出現(xiàn)意識障礙、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍的患者要警惕胰性腦病發(fā)生[13]，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生并配合做相應(yīng)處理。對SAP患者，通過嚴(yán)密監(jiān)測神志、中心靜脈壓、尿量變化，并遵醫(yī)囑給予抗感染、補(bǔ)充血容量、抑酸抑酶等處置，積極預(yù)防MODS的發(fā)生，必要時手術(shù)清除壞死組織。此外，AP患者需長時間臥床，護(hù)士要定時協(xié)助患者翻身，做好會陰部和臀部的護(hù)理，保持床鋪的平整干燥，防止壓瘡的發(fā)生；鼻腸管撤管前，口渴者可給予含漱或潤唇處理。

1.3.6 出院指導(dǎo) 患者出院時囑合理飲食，尤其出院后近期應(yīng)采用低脂飲食，絕對禁酒，嚴(yán)格控制高脂肪類食物。平時，多吃新鮮水果與蔬菜，倡導(dǎo)清淡飲食，忌食生冷、暴飲暴食，注重勞逸結(jié)合；對膽道源性AP患者要建議積極治療原發(fā)病，擇期手術(shù)。

2 結(jié)果

45例急性AP患者經(jīng)綜合性治療與系統(tǒng)化護(hù)理后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，43例（95.6%）患者治愈出院，平均住院時間（14.1±2.8）d，43例患者中有2例（4.7%）并發(fā)小腸瘺，反復(fù)從腸道排出暗紅色血液及壞死組織，分別對癥治療35 d、32 d后，血便停止，治愈出院。45例患者中2例（4.4%）入院并發(fā)MODS患者，雖經(jīng)綜合治療，但無效死亡，病死率4.4%。

3 討論

AP是自限性疾病，目前醫(yī)療措施并不能阻止胰腺的自身消化和并發(fā)癥的發(fā)生[14]。AP尤其是SAP具有發(fā)病急驟，病情多變、并發(fā)癥多、病死率高等特點。筆者認(rèn)為重視AP患者的早期治療與護(hù)理，可明顯提高治愈率。AP內(nèi)科治療的關(guān)鍵是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液擴(kuò)容，營養(yǎng)支持，預(yù)防感染[8]。系統(tǒng)化護(hù)理措施在患者入院時就應(yīng)對患者狀況做出評估，護(hù)理人員要熟悉掌握該疾病的有關(guān)知識，密切病情觀察與生命體征監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，積極配合醫(yī)生實施搶救。其中，病情觀察、圍導(dǎo)管護(hù)理、呼吸機(jī)操作、營養(yǎng)與飲食護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防及感染控制措施等是系統(tǒng)化護(hù)理的重點，圍繞以上重點的操作是消化內(nèi)科護(hù)士需要掌握的重要臨床技能。

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