李凱 莫彩鮮 閉玉華

本研究回顧性分析了2011年2月-2013年2月本院收治的50例巨大甲狀腺腫瘤患者的臨床資料，其手術(shù)過(guò)程中運(yùn)用控制性降壓取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月-2013年2月本院收治的巨大甲狀腺腫瘤患者50例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各25例。觀察組男8例，女17例，年齡23～79歲，平均（56.1±2.5）歲；病程3～52年，平均（27.2±4.5）年。在病理類型方面，17例為良性腫瘤，8例為惡性腫瘤；在惡性腫瘤中，4例為乳頭狀癌，2例為濾泡狀癌，1例為髓樣癌，1例為未分化癌；在合并癥方面，9例并發(fā)慢支肺氣腫，6例伴高血壓，5例伴冠心病，3例伴心律失常，1例伴糖尿病，1例伴腎功能不全。對(duì)照組男6例，女19例，年齡24～81歲，平均（58.1±2.3）歲；病程2～53年，平均（27.8±4.2）年。在病理類型方面，15例為良性腫瘤，10例為惡性腫瘤；在惡性腫瘤中，5例為乳頭狀癌，3例為濾泡狀癌，1例為髓樣癌，1例為未分化癌；在合并癥方面，有10例并發(fā)慢支肺氣腫，7例伴高血壓，4例伴冠心病，2例伴心律失常，1例伴糖尿病，1例伴腎功能不全。兩組患者性別、年齡、病程、病理類型、合并癥等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 給予兩組患者0.1 mg/kg的咪達(dá)唑侖、6 μg/kg的芬太尼和0.3 mg/kg的阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)靜吸復(fù)合全麻，并依據(jù)插管前患者的血壓情況給予其靜脈滴注20～40 mg的丙泊酚等，氣管插管之后給予患者間歇正壓通氣。手術(shù)過(guò)程中用丙泊酚、阿曲庫(kù)銨、芬太尼及異氟烷等對(duì)麻醉進(jìn)行有效的維持，同時(shí)行左足背動(dòng)脈和右股靜脈穿刺，對(duì)MAP（平均動(dòng)脈壓）和CVP（中心靜脈壓）進(jìn)行檢測(cè)。給予觀察組患者控制性降壓治療。插管之后切皮之前對(duì)患者實(shí)施急性高容血壓稀釋，同時(shí)用微量泵持續(xù)靜脈輸入0.3～3.0 μg/（kg·min）的硝酸甘油和艾司洛爾，維持患者的MAP在基礎(chǔ)值的70%，切除瘤體之后停止降壓。手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者的血常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)達(dá)到輸血指征時(shí)，將同型異體紅細(xì)胞懸液輸注到患者體內(nèi)。停止降壓之后，還應(yīng)該依據(jù)患者的實(shí)際病情給予患者呋塞米治療，以將體內(nèi)過(guò)多的液體排出。給予對(duì)照組患者常規(guī)治療。手術(shù)之前輸入10 mg/kg的乳酸林格液，手術(shù)過(guò)程中仍用乳酸林格液作為補(bǔ)液，在對(duì)出血量進(jìn)行計(jì)算時(shí)依據(jù)稱血紗布加吸引瓶中血量，當(dāng)手術(shù)過(guò)程中出血量比總血容量的20%還多時(shí)，可以將濃縮紅細(xì)胞依據(jù)實(shí)際情況輸入。同時(shí)對(duì)兩組患者的出血量、輸血量、輸液量及手術(shù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對(duì)照組比較，觀察組患者的出血量、輸血量均明顯減少，輸液量明顯增多，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組出血量、輸血量、輸液量、手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表1 兩組出血量、輸血量、輸液量、手術(shù)時(shí)間比較（±s）

手術(shù)時(shí)間（min）觀察組（n=25） 544±92 0 3720±460 227.0±41.2對(duì)照組（n=25） 1072±182 620±112 2940±170 291.0±61.3組別 出血量（ml）輸血量（ml）輸液量（ml）

3 討論

3.1 巨大甲狀腺腫瘤及其切除術(shù) 巨大甲狀腺腫瘤大部分為良性腫瘤，膨脹性生長(zhǎng)是其主要生長(zhǎng)方式[1-3]。雖然具有巨大的體積，但是一般情況下不會(huì)粘連周圍組織，具有良好的手術(shù)切除效果[4-6]。患者的甲狀腺功能會(huì)在甲狀腺瘤的影響下亢進(jìn)，且有10%可能惡變[7]。惡性者多為分化型癌，屬于低度惡化，具有較長(zhǎng)的病程和較為緩慢的發(fā)展速度，可長(zhǎng)期在瘤體內(nèi)或腺體包膜內(nèi)局限。除壓迫癥狀之外，一般情況下，早期不會(huì)侵襲損傷周圍組織，具有較好的手術(shù)切除效果[8]。一小部分惡性腫瘤粘連著周圍重要組織臟器，通過(guò)手術(shù)將其全部或大部分切除能夠使癥狀得到有效的改善，并使其發(fā)展延緩。與此同時(shí)，將其余放療或其他輔助治療有機(jī)結(jié)合起來(lái)，效果也十分良好[1]。因此，首次手術(shù)應(yīng)該盡可能地將其徹底切除干凈。如果患者具有較短的病程、較快的生長(zhǎng)速度、較固定的腫塊，考慮或已證實(shí)是未分化型癌，則應(yīng)該慎重選用手術(shù)治療[9]。

3.2 控制性降壓在巨大甲狀腺腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用 巨大甲狀腺腫瘤切除術(shù)具有較多的出血量，因此一般情況下需要為患者輸入大量的異體血。輸血能夠起到支持治療的作用，但是也會(huì)給患者帶來(lái)感染、輸血反應(yīng)等新的危險(xiǎn)，急性高溶血液稀釋在血液保護(hù)方面極為有效，具有較低的費(fèi)用和較小的受污染機(jī)會(huì)，且操作簡(jiǎn)單，因此在臨床得到了廣泛的應(yīng)用[10]。但是另一方面，它也可能在短時(shí)間內(nèi)過(guò)度容量負(fù)荷的情況下使患者發(fā)生肺水腫癥狀，尤其是如果患者為左心功能不全，其生命安全會(huì)受到嚴(yán)重的威脅。筆者在臨床上運(yùn)用急性高溶血液稀釋加硝酸甘油和艾司洛爾控制性降壓，硝酸甘油和艾司洛爾是一種強(qiáng)效降壓藥，具有較快的起效速度，能夠?qū)ρ芷交≈苯幼饔?，擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低外周血管阻力，有利于在外周容量血管中貯存稀釋血液，促進(jìn)患者心臟負(fù)荷的極大減輕，能夠在極大程度上提升安全性[11]。本研究結(jié)果表明，和對(duì)照組相比，觀察組患者的出血量、輸血量均明顯減少，輸液量明顯增多，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），充分說(shuō)明了控制性降壓在減少患者的出血量和輸血量、縮短手術(shù)時(shí)間等方面的優(yōu)越性。

總之，控制性降壓在巨大甲狀腺腫瘤切除術(shù)中具有較高的安全性，對(duì)有指征的患者運(yùn)用能夠在手術(shù)過(guò)程中減少出血、避免輸異體血、使術(shù)野干凈、減輕手術(shù)難度等，值得在臨床推廣。

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