楊傳英

河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南鄭州 450008

母兒血型不合是孕婦和胎兒之間血型不合而發(fā)生的同種免疫反應(yīng)，使胎兒紅細(xì)胞凝集破壞，發(fā)生溶血，導(dǎo)致死胎、反復(fù)流產(chǎn)。本病有兩大類，母兒血型不合主要有ABO和Rh血型系統(tǒng)兩大類。ABO型較多見，而Rh型少見，但胎嬰兒危險性高[1]。經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)本病屬中醫(yī)“胎漏、墜胎、胎動不安、滑胎”范疇。以腎虛型、濕熱內(nèi)蘊型和肝郁脾虛型多見。本文旨在探討經(jīng)方治療腎虛型、濕熱內(nèi)蘊型和肝郁脾虛型體質(zhì)“ABO母兒血型不合”的臨床療效[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦科門診2006年6月～2011年6月收治的ABO母兒血型不合患者100例，年齡25～40歲。

1.2 診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)

血型檢查：若女方為“O”型血，男方為“A”型、“B”型或“AB”型，則母兒有ABO血型不合的可能。本組病例參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以腎虛型、濕熱內(nèi)蘊型和肝郁脾虛型多見[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：流產(chǎn)次數(shù)在2次以上，胚胎停止發(fā)育2次以上，內(nèi)分泌正常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除支原體病毒、衣原體病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲感染、抗精子抗體和子宮內(nèi)膜抗體等情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

治愈：治療后陰道出血停止，腰腹疼痛消失，子宮大小與孕齡相符，B超檢查胚胎發(fā)育正常，基礎(chǔ)體溫保持黃體期水平。顯效：治療后陰道出血停止，腰腹疼痛明顯改善，子宮大小與孕齡相符，B超檢查胚胎發(fā)育正常。好轉(zhuǎn)：治療后陰道出血停止，腹脹痛、腰酸墜癥狀有所改善，子宮大小與孕齡相符，B超檢查胚胎發(fā)育正常。無效：經(jīng)治療后，出血、腹痛、腰酸痛同前或加重，甚至流產(chǎn)?？傆行?治愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

本組100例中，治愈85例，顯效13例，好轉(zhuǎn)2例，無效0例，總有效率為100%。

3 病案舉例

案例1，女，32歲，2008年6月來我院就診。胚胎停止發(fā)育數(shù)次，孕期陰道少量出血，色淡質(zhì)稀，腰酸腹墜痛，頭暈耳鳴，兩膝酸軟，小便頻數(shù)，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。超聲：子宮及附件無明顯異常。血型檢查：該患者為“O”型血，其丈夫為“B”型血。西醫(yī)診斷：ABO母兒血型不合。中醫(yī)辨證：腎虛型。孕前治法：清熱利濕，降低效價。經(jīng)方：茵陳蒿湯合壽胎丸加減。于2009年2月再次懷孕。孕期治法：補腎益氣，固沖安胎。經(jīng)方：壽胎丸加減。孕45 d時超聲結(jié)果：宮內(nèi)早孕，見雙孕囊回聲，其一大小24 mm×23 mm，胎芽長4mm，可見原始心管博動；其二23 mm×20 mm，胎芽長3 mm可見原始心管博。2009年6月超聲結(jié)果：宮內(nèi)中孕、雙活胎，如孕 37周，胎心率齊 146次/min；其二 152次/min，唐氏篩查：正常。醫(yī)囑：因為雙胎很少有足月生產(chǎn)者，盡量少活動，能足月生產(chǎn)對大人孩子都好。2009年10月超聲結(jié)果：宮內(nèi)晚孕、雙活胎，頭位/臀位，雙頂頸 86～90 mm，頭圍 311～320 mm，腹圍298～320 mm，股骨長徑64～69 mm，心率150～151次/min，胎兒體重2286～2796 g，孕齡33～35周等。現(xiàn)在生產(chǎn)沒有一點問題了，故不用保胎治療。隨訪：于2009年11月足月剖宮產(chǎn)一男一女龍鳳胎。

案例2，女，29歲，2010年1月來我院就診。主癥：胚胎停育4次，流產(chǎn)4次，身體困倦，小腹脹滿，口渴不欲飲，便溏不爽，面色肌膚萎黃，腰酸腹痛，煩躁，胸悶，口膩，頭暈?zāi)垦?，口干不欲飲，大便不爽，小便短黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑。超聲：盆腔積液量多，附件有囊腫。血型檢查：該患者為“O”型血，其丈夫為“AB”型血。西醫(yī)診斷：ABO母兒血型不合。中醫(yī)辨證：濕熱內(nèi)蘊型。孕前治法：清熱利濕，調(diào)補沖任。經(jīng)方：茵陳蒿湯加減。于2010年6月再次懷孕。孕期治法：健脾利濕，養(yǎng)血安胎。經(jīng)方：茵陳蒿湯合壽胎丸加減。治療保胎4個月。隨訪：經(jīng)治療，于2011年3月順產(chǎn)一健康女嬰。

案例3，女，35歲，2009年8月來我院就診。主癥：婚前懷孕不能要流產(chǎn)2次，婚后胚胎停育5次，小腹墜痛腰酸，胸協(xié)少腹脹滿，煩躁易怒，失眠多夢，口苦咽干，口干不欲飲，舌質(zhì)暗紅，或邊有瘀點，苔薄黃，脈弦緊或澀。超聲結(jié)果：盆腔瘀血。血型檢查：該患者為“O”型血，其丈夫為“A”型血。西醫(yī)診斷：ABO母兒血型不合。中醫(yī)辨證：肝郁脾虛型。孕前治法：疏肝健脾，理氣行滯。經(jīng)方：逍遙散加減。于2010年1月再次懷孕。孕期治法：活血養(yǎng)血，補腎安胎。經(jīng)方：當(dāng)歸芍藥散加減。治療保胎5個月停藥。隨訪：經(jīng)治療，于2010年10月剖宮產(chǎn)一健康男嬰。

4 討論

4.1 病因病機

4.1.1 中醫(yī)病因病機

本病與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，腎虛、脾虛、肝郁為根本原因，腎虛者多先天稟賦不足，或婚后房事不節(jié)，或因驚恐，損傷腎氣，沖任虛衰，胎失所系，以致胎漏、胎動不安、墮胎、滑胎、死胎。如《女科經(jīng)論·引女科集略》說：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。脾虛濕盛，母體素蘊濕熱之毒，遺于胎兒，胎兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾運不健，濕熱交蒸，膽汁不循常道，外溢肌膚致黃疸、死胎。肝郁則氣機阻滯，血行不暢，瘀血內(nèi)阻，沖任瘀滯，胞脈阻隔，胞胎失養(yǎng)，以致墮胎、小產(chǎn)、死胎[3]。

4.1.2 西醫(yī)病因病機

ABO母兒血型不合多見于母親為O型，胎兒為A型或B型或AB型時，為O型婦女較易產(chǎn)生IgG抗A或抗B抗體，而A型或B型婦女被B或A型物質(zhì)致敏后主要產(chǎn)生lgM抗B或抗A抗體，其分子量大不能通過胎盤產(chǎn)生危害。由于A、B血型物質(zhì)廣泛存在于自然界中（如動植物食品、微生物、寄生蟲），可引起異種免疫，使機體產(chǎn)生IgG抗A（B）抗體；此外母體亦可因注射疫苗、組織提取物或輸血而致敏，故ABO溶血病發(fā)生于第一胎者并不少見。據(jù)統(tǒng)計母兒以ABO血型不合約占15%，臨床上ABO溶血病發(fā)病率并不高，原因可能在于：①胎兒體液中存在可溶性A或B血型物質(zhì)，能中和來自母體的免疫抗體。②母體血液中的IgG抗A（B）抗體水平低下，或胎兒紅細(xì)胞表面抗原密度低，結(jié)合的抗體量少，因此，溶血不嚴(yán)重、癥狀輕微而被誤診為生理性黃疸[4]。

4.2 辨證論治

4.2.1 腎虛型

主要癥候：胚胎停止發(fā)育數(shù)次，孕期陰道少量出血，色淡質(zhì)稀，腰酸腹墜痛，頭暈耳鳴，兩膝酸軟，小便頻數(shù)，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。分析：胞脈者系于腎，腎氣虛則沖任不固，胎失所系，故屢孕屢墮；腰為腎之府，腎虛則腰酸膝軟；髓海不足，清竅失養(yǎng)，則頭暈耳鳴；腎氣虛，膀胱失約，氣化失職，則小便頻數(shù)；舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)，均為腎氣不足之征象。

4.2.1.1 孕前調(diào)理降效價 治法：清熱利濕，降低效價。經(jīng)方：茵陳蒿湯合壽胎丸《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》加減。方藥組成：茵陳、炒山梔、當(dāng)歸、菟絲子、川斷、桑寄、生白芍、黨參、生甘草等。

4.2.1.2 孕期 治法：補腎益氣，固沖安胎。經(jīng)方：壽胎丸加減。方藥組成：菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠、黨參、白術(shù)、山藥、黃芩等。

4.2.2 濕熱內(nèi)蘊型

主要癥候：胚胎停育數(shù)次，身重肢困腹脹滿，口渴不欲飲，便溏不爽，面色肌膚黃，腰酸腹痛，煩躁、胸悶、口膩、頭暈脅脹，口干不欲飲，大便不爽，小便短黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑。分析：脾失健運，濕熱內(nèi)蘊，沖任氣機不暢，濕熱毒邪侵害胎兒則胚胎停育；脾失健運，水濕不化則水液停留則身重肢困腹脹滿；濕熱內(nèi)蘊，胞胎失養(yǎng)，邪毒內(nèi)犯而成死胎。腎氣不固則腰酸腹痛等；濕熱內(nèi)阻，則心煩、胸悶、口膩；濕濁內(nèi)阻，清陽不升則頭暈脅脹；津不上承故口干不欲飲；濕熱傷津則大便不爽，小便短黃。舌紅苔黃膩，脈弦滑為濕熱內(nèi)蘊之征象。

4.2.2.1 孕前調(diào)理降效價 治法：清熱利濕，調(diào)補沖任。經(jīng)方：茵陳蒿湯加減。方藥組成：茵陳、炒山梔、當(dāng)歸、菟絲子、川斷、白芍、黨參、制大黃、生甘草等。

4.2.2.2 孕期 治法：健脾利濕，養(yǎng)血安胎。經(jīng)方：參苓白術(shù)散合壽胎丸加減。方藥組成：菟絲子、川斷、桑寄生、黨參、白芍、黨參、白術(shù)、扁豆、山藥、當(dāng)歸、生甘草等。

4.2.3 肝郁脾虛型

主要癥候：胚胎停育或數(shù)次，小腹墜痛腰酸，胸協(xié)少腹脹滿，煩躁易怒，失眠多夢，口苦咽干，或口干不欲飲，舌質(zhì)暗，或邊有瘀點，苔薄白，脈弦緊或澀。分析：素體肝郁，氣機阻滯，血行不暢，胞胎失養(yǎng)故孕期下血、色暗，小腹墜痛、腰酸，胎動欲墮或死胎；氣滯血瘀，津液不能上承故口干不欲飲。舌質(zhì)暗，或邊有瘀點，苔薄白，脈弦緊或澀為氣滯血瘀之象。

4.2.3.1 孕前調(diào)理降效價 治法：疏肝健脾，理氣行滯。經(jīng)方：逍遙散加減。方藥組成：柴胡、郁金、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、白芍、丹皮、黃芩、陳皮、半夏、黨參、陳皮、炒山梔、香附等。

4.2.3.2 孕期 治法：活血養(yǎng)血，補腎安胎。經(jīng)方：當(dāng)歸芍藥散合壽胎丸加減。方藥組成：菟絲子、川斷、桑寄生、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、白芍、丹皮、黃芩、蘇梗、黨參、青皮、陳皮、香附、砂仁等。

4.2.4 加減應(yīng)用

形瘦之人多火，過用溫?zé)釀t傷陰血。肥盛之人多痰，過于補氣，恐壅氣動痰。白術(shù)消痰健脾，黃芩清熱養(yǎng)陰，二味為安胎要藥?；驕p白術(shù)加黃芩，或加白術(shù)減黃芩，任其抽添。若火盛，則當(dāng)倍芩以清火；痰盛，則當(dāng)倍術(shù)以消痰；若血虛，則合四物湯補血；氣虛，則和四君以補氣；若胎不安穩(wěn)，佐以杜仲、續(xù)斷、阿膠、艾葉；若氣盛胎高者，加紫蘇、大腹皮、枳殼、砂仁、陳皮。若脾虛者，加茯苓、白術(shù)、山藥；若濕盛兼盆腔積液者，加豬苓、玉米須、蒼術(shù)；若腰痛明顯者，加川斷；若陰道出血者加烏賊骨、杜仲炭、阿膠珠；若腰痛明顯者加川斷；若濕盛兼有盆腔積液者，加豬苓、玉米須。若有他證，隨證加減[5]。

4.3 預(yù)防

首先檢測夫妻雙方血型，若妻子為“O”型血，丈夫為“A”型、“B”型或“AB”型者，應(yīng)避免流產(chǎn)，爭取第一胎生育，降低發(fā)病率；若病史中有不良分娩史與輸血史，有可能發(fā)生ABO母兒血型不合，則應(yīng)生育前先調(diào)理體質(zhì)（降底抗體效價）治療3～6個月，待抗體效價正常時再考慮懷孕，在懷孕期間保胎治療，直至懷孕6～7個月后，抗體效價正常，超聲胎兒發(fā)育正常，唐氏篩查正常，四維超聲無畸形，方可停藥。

綜上所述，本病為近年來的常見病，屬中醫(yī)“胎漏、墜胎、胎動不安、滑胎”的范疇[6]。涉及肝、脾、腎三臟，肝易郁、脾易濕、腎易虛，病在沖任、氣血，治療以疏肝、健脾、補腎為主，逍遙散為疏肝良方，茵陳蒿湯為健脾祛濕佳品，壽胎丸為補腎安胎之劑，配以滋腎育胎藥：菟絲子、川斷、桑寄生、杜仲等。補血養(yǎng)胎藥：熟地、阿膠、白芍等。補氣載胎藥：黨參、白術(shù)、山藥等。順氣安胎藥：砂仁、蘇梗等。清熱安胎藥：黃芩。止血安胎藥：烏賊骨、茜草、荊芥炭、地榆炭、杜仲炭、阿膠珠等。在治療的過程中，需結(jié)合四診，細(xì)辨主次癥候，同時尚需依患者年齡、體質(zhì)及結(jié)合B超、人絨毛膜促性腺激素等綜合、深層次檢查，以觀察胚胎發(fā)育情況[7]。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：125.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（一）[S].1993：96-104.

[3]肖承宗.中醫(yī)婦科臨床研究[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1.

[4]王淑貞.實用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：280.

[5]（清）吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：25.

[6]王晨曄，丁彩飛.中西結(jié)合治療胚胎移植后早期先兆流產(chǎn)30例[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5（6）：463-464.

[7]歐陽惠卿.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：154.