李斌 李玲玲

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后妊娠與分娩分析

李斌 李玲玲

目的探討心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后妊娠與分娩的處理。方法對50例術(shù)后妊娠及分娩進(jìn)行分析。結(jié)果39例妊娠37～41周順利生產(chǎn)；2例分別于妊娠30、31周心衰死亡；4例自發(fā)流產(chǎn)，5例人工流產(chǎn)。結(jié)論術(shù)后心功能I～Ⅱ級可安全度過孕產(chǎn)期；剖宮產(chǎn)是安全分娩方式；妊娠期小劑量華法令是安全的。

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)；妊娠；分娩

為探討心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后妊娠影響因素、分娩方式以及華發(fā)令對母嬰的影響等，2002年1月至2012年1月觀察50例術(shù)后妊娠及分娩，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組50例。年齡21～36歲，置換二尖瓣41例，主動(dòng)脈瓣7例，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣2例。妊娠心功能早期Ⅰ級30例，Ⅱ級16例，Ⅲ級4例；晚期Ⅰ級25例，Ⅱ級15例，Ⅲ級8例，死亡2例。已確知抗凝對母嬰的風(fēng)險(xiǎn)，服華發(fā)令劑量1.5～4.5 mg，保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)二尖瓣1.8～2.2，主動(dòng)脈瓣1.6～2.0，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣1.8～2.2。

1.2治療方法 妊娠前檢查心功能和瓣膜情況，列為高危妊娠。定期檢查，對癥治療，預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)，重癥隨時(shí)住院。擇期剖宮產(chǎn)前2～3 d停華法令，改靜脈注射肝素，每次0.5 mg/kg，每6～8 h1次，測部分凝血活酶時(shí)間，剖宮產(chǎn)術(shù)前8～12 h停肝素，術(shù)后24 h恢復(fù)服華法令。急診剖宮產(chǎn)前測INR，靜脈注射維生素K1，4～6 h復(fù)查正常后手術(shù)，術(shù)后24 h恢復(fù)服華法令。如心功能持續(xù)下降不能耐受繼續(xù)妊娠，應(yīng)果斷終止，流產(chǎn)前2～3 d停服華法令，查INR正常后手術(shù)。

2 結(jié)果

39例37～41周順利生產(chǎn)，37例剖宮產(chǎn)，2例自然分娩，39例新生兒出生體質(zhì)量2650～3210 g，人工喂養(yǎng)，隨訪10～24月，未見異常；2例分別于30、31周重度心衰，搶救無效死亡；4例自發(fā)流產(chǎn)，3例早期，1例中期；5例由于心功能進(jìn)行性下降行人工流產(chǎn)，3例早期，2例中期。

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)后能否順利妊娠分娩關(guān)鍵因素在心功能，妊娠增加心臟負(fù)荷，血容量隨時(shí)間增加而擴(kuò)大，后期血流動(dòng)力學(xué)可發(fā)生急劇變化，心臟負(fù)荷加大導(dǎo)致心衰。心功能III～Ⅳ級產(chǎn)婦病死率明顯增高[1]。妊娠前心功能I～Ⅱ級可承受妊娠，分娩前心功能I～Ⅱ級能承受分娩。本組妊娠和分娩期心功能I～Ⅱ級者均安全分娩。妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)在術(shù)后1年以上，心功能I～Ⅱ級。妊娠前明確心功能和瓣膜情況，妊娠期觀察心功能變化，如心功能持續(xù)下降不能耐受繼續(xù)妊娠，應(yīng)果斷終止。安全分娩方式是剖宮產(chǎn)。擇期剖宮產(chǎn)便于華法令和肝素交替，有利于控制術(shù)中及產(chǎn)后出血，自然分娩交替時(shí)機(jī)不好掌握；剖宮產(chǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化較小，陰道分娩宮縮心排血量增加明顯，心臟負(fù)荷加大易誘發(fā)心衰。

心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠由于機(jī)械瓣膜存在、孕期血液高凝狀態(tài)和抗凝應(yīng)用，使產(chǎn)婦發(fā)生血栓和出血危險(xiǎn)均增加。迄今尚無完全無危險(xiǎn)的抗凝方法，藥量調(diào)整以選擇最小而又足夠?yàn)樵瓌t。我國孕婦妊娠期服用劑量小于國外文獻(xiàn)記載，一般采用二尖瓣INR1.8～2.0、主動(dòng)脈瓣INR1.6～1.8。董力等[2]認(rèn)為我國抗凝主要問題是出血，建議INR1.5～2.0對于預(yù)防出血及血栓較理想。華法令可經(jīng)胎盤入胎兒體內(nèi)導(dǎo)致畸形發(fā)生，胎兒維生素K依賴凝血因子水平較低，適宜母體的劑量對胎兒而言就不能承受。華法令可致胎兒自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常等，胎兒不良反應(yīng)有劑量依賴性[3]。Cotrufo等[4]報(bào)道華法令2.25～4.00 mg/d易發(fā)生并發(fā)癥。肝素不能經(jīng)胎盤入胎兒體內(nèi)，對胎兒無影響，但肝素對母親不安全：皮下注射不能有效預(yù)防血栓形成，靜脈注射難以監(jiān)控血藥濃度，易發(fā)生出血。歐洲心臟病學(xué)會(huì)瓣膜病工作組已得出結(jié)論[5]：植入機(jī)械瓣膜患者在妊娠期長期使用肝素既無效又不安全，導(dǎo)致母親和胎兒發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)都增加，妊娠早期使用肝素的胎兒流失率與整個(gè)妊娠期使用華發(fā)令的胎兒流失率相似。本組擇期與急診剖宮產(chǎn)與普通剖宮產(chǎn)出血比較均未見明顯增多，39例新生兒均未見異常。妊娠期間服用小劑量華法令抗凝相對安全。

[1] Sawhney H, Aggarwal N, Suri V, et al. Maternal and perinatal outcome in rheumatic heart disease. Int J Gynecol Obstet,2003,80:9-14.

[2] 董力,石應(yīng)康.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療.中國胸心血管外科臨床雜志,2004,11(1):63-67.

[3] Hanania G, Nassivera L. Anticoagulant therapy during pregnancy in patients with mechani calvalvular prostheses. ArehMal Coeur Vaiss,2001,94(10):1073-1076.

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[5] Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley CM, et al. Guide line for prevention of thromboembolic evonts in valvular heart disease. Eur heart J, 1995,16:1320-1330.

Analysisofpregnancyanddeliveryaftercardiacvaluereplacement

LIBin,LILing-ling.

DepartmentofcardiacSurgery,ZhengzhouUniversityAffiliatedCentralHospitalofLuoyang,Luoyang471000,China

ObjectiveTo explore the treatment of pregnancy and delivery after cardiac value replacement.MethodsAnalyzing the data of pregnancy and delivery in 50 patients.Results39 cases accomplished pregnancy and delivery safely,2 cases died,4 cases spontaneous abortion,5 cases induced abortion.ConclusionPatients with I～I(xiàn)I degree could get through pregnancy and delivery safely.Caesarean section is a safe approach of delivery,small dose of warfarin is safe.

Cardiac value replacement; Pregnancy; Delivery

471000 鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心外科(李斌),婦產(chǎn)科(李玲玲)