肖立東

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2011年1月至2012年9月，共收治變應(yīng)性鼻炎患者30例，第1組合并鼻中隔偏曲者10例，鼻中隔偏曲合并前篩解剖變異5例，第2組單純變應(yīng)性鼻炎15例，對(duì)第1組10例患者行鼻中隔矯正術(shù)，5例患者行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)加前篩開放術(shù)，第2組10例患者給予藥物治療。

1.2 治療方法 第1組10例患者行鼻中隔黏膜下矯正術(shù):局部麻醉下在左側(cè)鼻腔皮膚與黏膜交界處從鼻中隔上方向鼻底縱行切開粘骨膜，鼻內(nèi)鏡直視下剝離粘骨膜向后方至蝶骨，分離鼻中隔軟骨與篩骨垂直板間的連接，從此處將剝離子伸入對(duì)側(cè)粘骨膜下，剝離對(duì)側(cè)骨膜向后方至蝶骨，多關(guān)節(jié)咬骨鉗咬去偏曲的篩販垂直板，軟骨刀去除偏曲的中隔軟骨，鑿除偏曲的梨骨，復(fù)位粘骨膜，見鼻中隔居中，平直。雙側(cè)鼻膣填塞止血海綿，填塞物48 h后抽除。術(shù)后靜脈滴注止血藥物2 d及抗生素3 d后，再口服抗生素5 d，鼻噴糖皮質(zhì)激素1個(gè)月。5例患者行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)+前篩開放術(shù)或鼻息肉摘除術(shù):先同法行鼻中隔黏膜下矯正術(shù);再按Messerklinger術(shù)式切除鉤竇，開放篩泡、前篩、切除鼻囟門擴(kuò)大上頜竇自然開口，擴(kuò)大額陷窩、切除中鼻甲基板開放后組篩房、蝶篩陷窩處找到并擴(kuò)大蝶竇開口(根據(jù)患者實(shí)際情況行上述過程中的部分或全部)術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿，填塞48 h后抽出。靜脈滴注止血藥物2 d及抗生素3 d后，再口服抗生素1個(gè)月，稀化黏膜3個(gè)月，鼻噴糖皮質(zhì)激素1個(gè)月，并定期鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔清理。

第2組:給予口服氯雷他啶10 mg，1次/d，螺紅霉素2片日三次，鼻部伯克納每次鼻噴1噴(50 μg)每日3次，連續(xù)應(yīng)用7～10 d。

2 結(jié)果

第1組術(shù)后3個(gè)月隨訪癥狀明顯減輕，6個(gè)月隨訪，無復(fù)發(fā);第2組患者癥狀略改善，停藥后癥狀復(fù)發(fā)。6個(gè)月隨訪藥物依賴。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎的治療方法主要有三大類，免疫治療(脫敏治療)、藥物治療和手術(shù)治療。避免接觸致敏的變應(yīng)原是治療的第一步，不論采用何種治療，這一步都是必不可少的。

3.1 免疫療法 對(duì)藥物治療無效或合并嚴(yán)重哮喘的患者，可用免疫療法。方法是將過敏原浸出液作針劑，以遞增的濃度給患者小量多次注射，以解除致敏狀態(tài)。但這種療法療程長，通常需要治療3年以上，患者須堅(jiān)持治療，決不可隨意中斷，否則會(huì)導(dǎo)致治療失敗和病情反復(fù)。其中1/3可完全治愈，1/3癥狀減輕，1/3療效不顯著。對(duì)花粉過敏者，其療效可達(dá)90%。免疫治療需要連續(xù)進(jìn)行數(shù)年，且僅可達(dá)到減輕癥狀的目的，又有發(fā)生不良反應(yīng)的可能性，國外甚至有個(gè)別死亡病例的報(bào)道，因此，其適應(yīng)證是多種變應(yīng)原致敏的常年性變應(yīng)性鼻炎，特別是合并持續(xù)性咳嗽和支氣管哮喘患者。

3.2 藥物療法 變應(yīng)性鼻炎治療原則首先應(yīng)是除病因，然而實(shí)際要做到則是相當(dāng)困難的，所以最直接的治療仍是應(yīng)用藥物對(duì)癥處理，藥物能有效的控制變應(yīng)性鼻炎的癥狀，近些年來這類藥物的品種更增多，也更加安全、有效和起效快，從而突出了藥物治療的重要性和優(yōu)越性。但他們都不能達(dá)到根治的目的，且需根據(jù)不同患者的癥狀類型和本病的病理生理過程選擇不同的藥物，并推祟聯(lián)合用藥和交替用藥。當(dāng)長期或大量使用糖皮質(zhì)類藥物，尤其是口服、肌內(nèi)注射給藥時(shí)，可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸體作用功能而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮，抑制人體正常發(fā)育和導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等。但鼻內(nèi)局部用藥幾乎不存在這些副作用。常見的有痂皮形成、鼻腔干燥、輕度鼻出血。但這些輕度的局部反應(yīng)，可通過更換給藥方法，如選用水溶劑噴霧等而得到改善。臨床上亦有報(bào)道，因長期使用鼻內(nèi)皮質(zhì)類激素而導(dǎo)致鼻中隔穿孔的罕見情況。且藥液容易流入咽喉，苦澀難耐，而且由于其血管舒張的反跳作用，反而加重鼻黏膜腫脹，日久可致藥物性鼻炎。

3.3 手術(shù)療法 顧之燕發(fā)現(xiàn)，常年性AR合并鼻中隔偏曲可能會(huì)影響患者免疫治療的效果，手術(shù)矯正偏曲的鼻中隔后免疫治療?？扇〉幂^好效果。Jaeroncharsri等[1]在83例有常年性AR的患者中進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡檢查，95.2%的患者有異常的解剖發(fā)現(xiàn)，其中鼻中隔偏曲為72.3%，這些發(fā)現(xiàn)提示鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)變異可能使竇口鼻道復(fù)合體的裂隙變窄或阻塞，從而使常年性AR的患者出現(xiàn)持久癥狀，合并反復(fù)感染或?qū)χ委煹男Ч頪2]。

一般認(rèn)為，常年性AR的患者發(fā)病機(jī)制為副交感神經(jīng)興奮性異常增高。近年的研究認(rèn)為，副交感神經(jīng)纖維除來源于翼管神經(jīng)外，篩前神經(jīng)亦具有副交感成份，它頒于鼻腔內(nèi)外側(cè)壁前部，其頒區(qū)域是經(jīng)鼻吸入空氣和某些刺激因子首先刺激的部位，是鼻腔反射和噴嚏反射弧感受器的主要部位和AR發(fā)作的扳機(jī)點(diǎn)。鼻中隔偏曲矯正術(shù)則破壞了分布在該區(qū)域的副交感神經(jīng)纖維，使之對(duì)外界物理、化學(xué)等不良刺激的敏感性降低，傳入刺激減弱，從而減輕血管擴(kuò)張，降低腺體分泌，消除打噴嚏、流清涕癥狀，達(dá)到治療目的。同時(shí)矯正鼻中隔偏曲，還可減輕鼻鼻腔的異常刺激。正常情況下，通過鼻腔的呼吸氣流是沿鼻中隔以層流形式進(jìn)入，而鼻中隔偏曲引進(jìn)的鼻腔機(jī)械性阻塞，使兩側(cè)鼻腔受到不平衡的刺激，通過鼻腔的感覺神經(jīng)-副交感神經(jīng)誘發(fā)了異常感覺神經(jīng)反射，加重或誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)對(duì)鼻腔的刺激，出現(xiàn)相關(guān)癥狀，這種長期不均勻刺激，極易導(dǎo)致鼻腔副交感神經(jīng)的興奮性異常增高，從而引起或加重AR的臨床癥狀，單用藥物治療達(dá)不到良好的效果[3]。對(duì)該類患者行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，可改善鼻腔勇氣功能，去除不良刺激和，切除異常反射途徑。我們對(duì)合并鼻中隔偏曲的15例患者進(jìn)行了鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，短期(6個(gè)月)有效率為100%，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的結(jié)果相似[4]因此我們認(rèn)為對(duì)經(jīng)常規(guī)藥物治療效果不理想、合并鼻中隔偏曲的常年性AR患者，行鼻中隔矯正術(shù)，可取得較好效果。

變應(yīng)性鼻炎在藥物治療、免疫治療、手術(shù)三個(gè)方面沒有單獨(dú)一種方法可以根治。三者相輔相成。應(yīng)根據(jù)患者具體情況，選擇不同治療方法，以期取得最佳效果。

[1]JaeroncharsriP，ThitadilokV，BunnagC，et al.Nasal endoscopic findings in patients with perennial allergic rhinitis.Asian Pac J allergy Immunol，1999，17:261-267.

[2]孫樹巖，董震，卜國鉉，等.篩前神經(jīng)與常年性鼻炎有解剖學(xué)研究.中華耳鼻喉科雜志，1990，25:216-217.

[3]李素景，段學(xué)軍，高桌平.鼻中隔偏曲矯正術(shù)加微波治療常年性變應(yīng)性鼻炎18例.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31:461-462.

[4]孫光祖.沈貞德矯正鼻中隔偏曲控制變應(yīng)性鼻炎合并支氣管哮喘發(fā)作的療效.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，22:595-596.