阿托伐他汀預(yù)防冠心病患者介入診療術(shù)后對(duì)比劑腎病的療效觀察

王福貴 徐梅 李文華 王冬松 徐通達(dá)

阿托伐他汀預(yù)防冠心病患者介入診療術(shù)后對(duì)比劑腎病的療效觀察

王福貴 徐梅 李文華 王冬松 徐通達(dá)

目的探討在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀(立普妥)能否更有效地減少冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入性診斷和治療術(shù)后對(duì)比劑腎病(Contrast-Induced Nephropathy，CIN) 的發(fā)生率。方法將擬行冠脈介入診斷和治療的患者262例，隨機(jī)分為立普妥組(n=132 例)和對(duì)照組(n=130 例)。對(duì)照組常規(guī)給予抗血小板、抗凝、控制血壓、血糖及水化等治療。未服用立普妥及其他調(diào)脂藥。立普妥組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上在使用對(duì)比劑前1～2 d加用立普妥20 mg QN至術(shù)后2月。比較兩組患者CIN 的發(fā)生率。結(jié)果兩組患者共發(fā)生造影劑腎病15例(5.7%)，其中對(duì)照組12例(9.2%)，立普妥組3例(2.3%)，兩組對(duì)比劑腎病的發(fā)生率具有顯著性差異(P< 0.05)。結(jié)論對(duì)于對(duì)比劑劑引發(fā)的急性腎損傷，在常規(guī)水化治療的基礎(chǔ)上加用立普妥可以更有效地預(yù)防對(duì)比劑腎病的發(fā)生。

阿托伐他??；對(duì)比劑腎?。活A(yù)防

近年來(lái)隨著心內(nèi)科介入診治術(shù)的廣泛開展,對(duì)比劑應(yīng)用的不斷增多。對(duì)比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的發(fā)生呈上升趨勢(shì)，CIN惡化臨床癥狀，增加不良事件發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間給患者和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。對(duì)CIN的有效預(yù)防具有極為重要的意義。本研究前瞻性地探討阿托伐他汀對(duì)對(duì)比劑腎病的防治作用。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2011年3月至2011年12月在本院接受冠狀動(dòng)脈介入性診斷和治療術(shù)的患者262例，其中男178例，女84例，平均年齡(62.4±9.3)歲；隨機(jī)分為阿托伐他汀(立普妥)組132和對(duì)照組130例。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①圍手術(shù)期間使用腎毒性藥物者。②重度心力衰竭(左室射血分?jǐn)?shù)< 30%)、腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全。③對(duì)立普妥不能耐受的患者。④1周內(nèi)使用過對(duì)比劑的患者。所用對(duì)比劑均為低滲非離子型對(duì)比劑碘海醇(商品名：歐蘇，揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司產(chǎn)品) 滲透濃度約為800 mOsm/kg。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對(duì)照組常規(guī)給予抗血小板、抗凝、抗心絞痛、控制血壓、血糖及水化等治療，未服用立普妥及其他調(diào)脂藥。立普妥組在使用對(duì)比劑前1～2 d每晚頓服阿托伐他汀(商品名：立普妥，輝瑞制藥有限公司產(chǎn)品)20 mg至術(shù)后2 月。余治療同對(duì)照組。

1.2.2血Scr及其他生化指標(biāo)的測(cè)定 患者術(shù)前和術(shù)后第24 h、48 h 空腹抽血留取標(biāo)本，在本院生化室以O(shè)LYMPUS AU2700自動(dòng)生化儀進(jìn)行測(cè)定。

1.2.3尿中性粒細(xì)胞明膠酶脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)的測(cè)定 采用Elisa法，NGAL Kit(美國(guó)RD公司原料上海西塘公司分裝)操作完成后THERMO MK3酶標(biāo)儀讀取OD值，畫標(biāo)準(zhǔn)曲線轉(zhuǎn)化為濃度。所有操作由同一人員嚴(yán)格按說(shuō)明書進(jìn)行。尿液標(biāo)本以3 000 r/min離心20 min,取上清液保存于-80 ℃統(tǒng)一檢測(cè)。

1.2.4腎小球?yàn)V過率(GFR) eGFR的計(jì)算用腎臟病飲食調(diào)整研究公式(MDRD公式)適合中國(guó)人的改良型式[2]：GFR(ml/min/1.73 m2)=175×Scr(mg/dL)-1.154×年齡-0.203×(0.79女性)進(jìn)行計(jì)算。

1.2.5CINI定義為血管內(nèi)注射對(duì)比劑后72 h內(nèi)，除外其他因素血清肌酐水平升高0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)或比基礎(chǔ)值升高25%[3]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組在年齡，性別，體重指數(shù)，合并危險(xiǎn)因素，臨床用藥情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等具有可比性，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

2.2對(duì)比劑腎病(CIN) 的發(fā)病率 262 例患者中15例發(fā)生CIN(5.7%)，其中：對(duì)照組12例(9.2%)，立普妥組3 例(2.3%)，二組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.87,P<0.05)。

3 討論

近年來(lái)隨著現(xiàn)代影像和冠脈介入診療技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用對(duì)比劑的不斷增多，導(dǎo)致CIN的發(fā)生率呈明顯的上升趨勢(shì)，是院內(nèi)獲得腎衰竭(hospital-acquired renal insufficient)第3位原因[4]。 Bartorelli等[5]發(fā)現(xiàn)發(fā)生腎衰竭的患者院內(nèi)病死率高達(dá)35%,存活者中有30% 遺留腎衰竭。因此CIN的防治受到臨床醫(yī)生的高度重視。

目前惟一公認(rèn)有效的預(yù)防CIN措施是水化療法。水化療法通過糾正亞臨床脫水，降低造影劑的粘滯性及其造成的高滲狀態(tài)，對(duì)抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，減少球管反饋，減緩腎臟血管的收縮，增加尿量防治腎小管的阻塞、減少縮血管物質(zhì)的生成，減輕腎臟髓質(zhì)的缺血，并可以直接使造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的毒性減小。立普妥為3-羥基3-甲基戊二酞輔酶A(HMG-coA)還原酶抑制劑, 化學(xué)名稱為阿托伐他汀鈣, 促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)載脂蛋白B降解, 使載脂蛋白B的利用下降, 促進(jìn)極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白的分解代謝,血漿總膽固醇水平下降。他汀類藥物的非降脂作用主要有:① 抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應(yīng)和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。②抑制平滑肌細(xì)胞增殖、促進(jìn)細(xì)胞凋亡等少炎癥反應(yīng)。③ 減少膠原蛋白及彈性纖維的分解增加斑塊的穩(wěn)定性。④ 抑制血小板血栓烷素的產(chǎn)生抑制血栓形成。⑤ 改善血管內(nèi)皮功能，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO。立普妥通過下調(diào)血管緊張素受體和減少內(nèi)皮素的合成，從而減少腎臟局部缺血以保護(hù)腎功能。

預(yù)防 CIN的藥物很多，目前可能降低 CIN患病風(fēng)險(xiǎn)的藥物包括茶堿/氨茶堿、他汀、維生素 C和PGE1。本研究說(shuō)明， 立普妥能有效預(yù)防對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)。但由于本研究樣本例數(shù)偏少，立普妥對(duì)冠脈介入術(shù)后CIN的防治作用的機(jī)制及進(jìn)一步療效有待多中心、隨機(jī)、雙盲及大規(guī)模樣本的臨床前瞻性研究。

[1] McCullough PA， Sandberg KR. Epidemiology of contrast-induced nephropathy. Rev Cardiovasc Med，2003，4(suppl5)：s3-s9.

[2] 馬迎春，左力，王梅，等.MDRD方程在我國(guó)慢性腎臟病患者中的評(píng)估.中華腎臟病雜志，2006，22(10)：589-595.

[3] Mehran R. Contrast-induced nephropathy remains a serious complication of PCI. J Interv Cardiol, 2007,20(3):236-240.

[4] Omer T. Risk Markers for Contrast-Induced Nephropathy. American Journal of the Medical Sciences, 2007,334(4):283-290.

[5] Bartorelli AL, Marenzi G. Contrast-Induced Nephropathy.Journal of Interventional Cardiology,2008,21(1):74-85.

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徐梅