孟玉紅 杜明輝

病因不明重癥肺炎1例臨床分析

孟玉紅 杜明輝

1 資料

患者，男，62歲，農(nóng)民。發(fā)熱，呼吸困難15 d。15 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)38.4℃，發(fā)熱無規(guī)律，咳嗽，有少量白色黏痰，稍覺呼吸困難。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所查血常規(guī)WBC 14.9×109/L，予頭孢類及喹諾酮類抗生素靜點(diǎn)6 d無效。7 d前復(fù)查血常規(guī)WBC18.7×109/L，胸片顯示“雙肺滲出性改變，肺紋理增粗增重，左側(cè)肋膈角欠銳利”。隨即予亞胺培南西司他丁及莫西沙星抗感染治療。3 d前呼吸困難加重，氣促，紫紺，復(fù)查胸片顯示“兩肺滲出較前明顯增多，呈網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀陰影，彌漫性分布”。 于2010年10月13日住院。既往有2型糖尿病史12年，無煙酒嗜好。入院體格檢查：T 38℃，P 92/min，R 31次/min，BP 115/78 mm Hg，口唇紫紺，球結(jié)膜水腫，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺未聞及干濕啰音，肝脾肋緣下未觸及，雙下肢輕度可凹性水腫。胸部CT提示：雙肺多發(fā)磨玻璃影及纖維索條狀影，胸膜下及左肺為著，可見支氣管充氣征。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血WBC16.19×109/L，中性粒細(xì)胞79.9%。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示：pH 7.48，PaCO229.0 mm Hg，PaO240.4 mm Hg。血沉36 mm/h，C反應(yīng)蛋白51.9 mg/L，乳酸脫氫酶358 U/L，羥丁酸脫氫酶333 U/L，血清G試驗(yàn)838.2 pg/ml，陽性；血清抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、補(bǔ)體等免疫指標(biāo)均陰性；尿軍團(tuán)菌抗原、血軍團(tuán)菌抗原抗體、支原體抗體及各種病毒抗體均陰性；外周血淋巴細(xì)胞亞群正常；痰培養(yǎng)及支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)；支氣管肺泡灌洗液未找到孢子菌，肺孢子菌PCR陰性；咽拭子新型病毒H1N1核酸檢測(cè)陰性。入院診斷：①社區(qū)獲得性肺炎:a.病毒性肺炎;b.疑診特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。②呼吸衰竭。立即予以氣管插管機(jī)械通氣，更昔洛韋抗病毒治療3 d，無效，加用甲潑尼龍80 mg/d，4 d，仍無效，病情進(jìn)展。在此基礎(chǔ)上又加用足量抗生素治療5 d，患者體溫趨于正常，PaO2/FiO2下降，但胸片提示肺部浸潤(rùn)陰影無改善。于住院治療11 d后轉(zhuǎn)省醫(yī)院進(jìn)一步治療。省醫(yī)院綜合病史認(rèn)為患者肺部浸潤(rùn)影進(jìn)展較快，CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃影改變，血清G試驗(yàn)陽性，急性呼吸衰竭但肺部啰音不明顯，癥狀與體征不相匹配，考慮肺孢子菌肺炎可能，給予復(fù)方甲基異惡唑及糖皮質(zhì)激素治療，肺部陰影病變部分吸收，呼吸功能逐漸恢復(fù)，未再發(fā)熱，治療反應(yīng)支持肺孢子菌肺炎的診斷。

2 討論

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，該患者符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于重癥肺炎，有呼吸衰竭。其病因分析，患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎改變，多種抗菌藥物治療無效，可排除典型肺炎及狹義非典型肺炎，無疫區(qū)疫水接觸史，排除蟲媒及動(dòng)物源性肺炎，診斷應(yīng)集中在病毒性、非感染性及真菌性肺炎上?；颊唠m有糖尿病，但是外周血T細(xì)胞亞群正常，無免疫抑制劑及激素使用史，沒有明確的免疫抑制存在，支氣管肺泡灌洗檢查及孢子菌PCR檢測(cè)陰性，病變進(jìn)展較快，不支持社區(qū)獲得性真菌性肺炎診斷。所以入院早期并未進(jìn)行抗真菌的治療。同時(shí)，由于基層醫(yī)院對(duì)少見的孢子菌肺炎缺乏認(rèn)識(shí)，治療經(jīng)驗(yàn)不足，過于相信輔助檢查，從而一定程度上延誤了診斷和治療。由本病例分析可以看出，首先，社區(qū)獲得性肺炎仍是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，世界各國都有較高的發(fā)病率和死亡率。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，提供了全面、系統(tǒng)規(guī)范的診治策略，提供了合理、科學(xué)的診治方案，非常適合大多數(shù)就診于初級(jí)保健醫(yī)生，基層醫(yī)院醫(yī)師和急診醫(yī)師的社區(qū)獲得性肺炎患者。其次，對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)資料和耐藥性情況、患者的病情及自身免疫狀況、所處的醫(yī)療場(chǎng)所、采取初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療仍十分重要。第三，社區(qū)獲得性肺炎的病因診斷對(duì)呼吸科醫(yī)師來講，仍然是很大的挑戰(zhàn)。雖然多數(shù)患者能夠在基層醫(yī)院獲得成功的救治，但一些病情重、進(jìn)展快需收入重癥監(jiān)護(hù)病房治療的重癥肺炎患者病死率仍高達(dá)20%。因此，社區(qū)獲得性肺炎的診斷還是主要需要依靠臨床醫(yī)師綜合分析病史、流行病學(xué)史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)特征，進(jìn)行相應(yīng)的鑒別診斷。這將使患者獲得早期的診斷和更早的獲得針對(duì)性治療，有助于改善預(yù)后并使患者受益。

462000 漯河市第六人民醫(yī)院呼吸科