李卉

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷，而引起的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。冠狀動(dòng)脈堵塞時(shí)間越長，引起的心肌損傷越廣泛，不可逆損傷范圍越大［1］。因此，一旦確診應(yīng)緊急處理，靜脈溶栓是早期治療急性心肌梗死的有效治療手段。目前常用的靜脈溶栓藥物是尿激酶，其直接作用于纖溶酶原，促進(jìn)纖溶酶的生成，溶解血栓。我院2011年02月至2012年02月間用尿激酶早期溶栓治療45例AMI患者，取得良好治療效果?，F(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年02月至2012年02月間收治45例AMI住院患者，均進(jìn)行溶栓治療，其中男性35例，女性10例，年齡44～78歲，平均年齡(56.5±6.5)歲。其中急性前壁梗死21例，前間壁梗死5例，下壁梗死10例，下壁合并廣泛前壁梗死9例。本組45例均符合急性心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均無溶栓禁忌證。

1.2 治療方法 溶栓前給予300 mg阿司匹林口服，1次/d，連服3 d，然后改為100 mg/次;尿激酶 100～150萬 U溶于100 ml生理鹽水中，靜脈輸入，控制滴速，30 min內(nèi)滴完;6 h后給予7500 U肝素皮下注射，每12 h使用1次，連用3次。

2 結(jié)果

本組45例經(jīng)過溶拴治療后冠狀動(dòng)脈再通39例，再通率為86.7%，35例胸痛癥狀有所緩解，胸痛緩解率為77.8%(35/45);有11例并發(fā)輕度出血，發(fā)生率24.4%，41例發(fā)生再灌注心律失常，占91.1%，1例因心力衰竭經(jīng)搶救無效死亡。

3 護(hù)理

3.1 溶栓前護(hù)理

3.1.1 一般護(hù)理 AMI患者需絕對(duì)臥床休息，日常生活由家人或護(hù)理人員協(xié)助。持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，做好隨時(shí)搶救患者的準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好搶救藥品及物品(如利多卡因、除顫儀等)。加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，準(zhǔn)確掌握患者身體狀況，了解患者是否存在溶栓禁忌證［2］。

3.1.2 建立有效的靜脈通路 由于AMI患者病情不穩(wěn)定，所以在溶栓治療前，應(yīng)在患者同一上肢建立2條以上靜脈通道，有利于臨床用藥和應(yīng)急搶救用藥。要盡可能地選用靜脈留置針，這樣可以保證溶栓藥物按時(shí)輸注，當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)，能夠及時(shí)給予搶救藥物，為搶救贏得時(shí)間，提高搶救成功率;靜脈留置針還可以減少患者因反復(fù)穿刺引起的痛苦和減少溶栓治療后靜脈穿刺出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3 充分鎮(zhèn)靜止痛 對(duì)于疼痛明顯者，可遵醫(yī)囑給予10 mg嗎啡或50 mg杜冷丁肌內(nèi)注射，必要時(shí)可重復(fù)使用。同時(shí)給予中流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入，也有利于減輕疼痛。

3.1.4 掌握溶栓成功指標(biāo) 主要指征:①心電圖抬高的ST段于開始用溶栓劑2 h內(nèi)回降大于50%。②血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前出現(xiàn)(14 h以內(nèi))或者血清肌酸激酶(CK)峰值提前出現(xiàn)(16 h內(nèi))。次要指征。③胸痛治療2 h后基本緩解或消失。④治療2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。凡是出現(xiàn)上述2項(xiàng)主要指標(biāo)或出現(xiàn)1項(xiàng)主要指標(biāo)加2項(xiàng)次要指標(biāo)即認(rèn)定為冠脈再通［3］。

3.2 溶栓后護(hù)理

3.2.1 心理護(hù)理 AMI患者起病急，且大部分患者出現(xiàn)劇烈的胸痛、胸悶，有瀕死感，患者非?？謶?，常產(chǎn)生不安、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。由于憂慮、恐懼等負(fù)性情緒會(huì)增加心肌耗氧量，加重病情，所以護(hù)理人員要多關(guān)心、體貼患者，向患者及家屬說明溶栓治療的重要作用，讓患者保持情緒穩(wěn)定，保持樂觀良好心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2.2 密切監(jiān)測患者病情 在發(fā)生心肌梗死后，心肌收縮力下降，每搏輸出量減少，導(dǎo)致外周血容量不足，加上血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用及再灌注性損傷等因素常引起血壓下降。所以需嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓的變化情況，在用藥后的前30 min內(nèi)，每10 min測1次血壓;2 h內(nèi)，30 min測1次，然后每1 h測1次血壓，待血壓平穩(wěn)后可以適當(dāng)延長測量間隔時(shí)間。前2 h給予心電圖監(jiān)護(hù)，注意心力衰竭、心律失常、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生［4］。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理措施

3.3.1 出血 溶栓藥物的常見副作用之一是引發(fā)出血，要應(yīng)盡量減少血管穿刺，密切觀察皮膚黏膜有無紫斑、出血點(diǎn)，有無牙齦出血，有無黑便、咖啡樣便或血性嘔吐物等，對(duì)各穿刺點(diǎn)均應(yīng)延長壓迫止血時(shí)間或選擇加壓包扎止血。

3.3.2 再灌注心律失常 再灌注心律失常是溶栓并發(fā)癥，它發(fā)生在冠狀動(dòng)脈再通的瞬間，是判斷溶栓治療的有效指征之一，雖然再灌注引發(fā)的心律失常多為良性，但也有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的再灌注心律失常，如搶救不及時(shí)可導(dǎo)致猝死。所以，在溶栓前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好鹽酸利多卡因、阿托品、止痛劑等藥物以及除顫儀等，溶栓過程中要進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，警惕室顫、持續(xù)快速性心律失常等的發(fā)生，一旦出現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3.3.3 低血壓 心肌大面積梗死，大大降低心肌收縮力，心輸出血減少可引起低血壓可，也可能與血容量不足、血管擴(kuò)張藥的使用、再灌注性損傷及合并出血等因素有關(guān)。因此，要應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常立即采取相應(yīng)措施。

4 討論

溶栓治療對(duì)于急性心肌梗死來說是一項(xiàng)有效的治療方法，可以大大降低急性心肌梗死患者的病死率。據(jù)報(bào)道［5］，急性心肌梗死發(fā)生后6 h以內(nèi)是溶栓療法發(fā)揮最大作用的時(shí)期，也是搶救心肌梗死的“黃金時(shí)間”。心梗發(fā)生后，患者堵塞血管開通時(shí)間越早，能挽救的心肌就越多，所以對(duì)護(hù)理水平的要求也非常高，科學(xué)有效的護(hù)理措施可以提高溶栓成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病死率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29(12):710-725.

［2］劉軍.急性心肌梗死溶栓治療早期 T波倒置的臨床意義.臨床心血管病雜志，1998，14(2):117.

［3］解梅香.靜脈溶栓治療急性心肌梗死56例臨床護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2012，18(7):66-67.

［4］高燕.急性心肌梗死尿激酶溶栓治療56例臨床護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(17):71-72.

［5］劉素芳.急性心肌梗死溶栓治療患者活動(dòng)時(shí)限對(duì)健康的影響.護(hù)理研究，2003，17(2):149-150.